Leki na COVID-19

Spis treści

4 stadia chorowania na COVID-19

COVID-19: jakimi lekami podstawowymi dysponujemy?

Leki przeciwwirusowe

Leki przeciwzapalne i immunosupresyjne

Leki wspomagające leczenie podstawowe COVID-19

Preparaty łagodzące objawy choroby

Zalecenia dotyczące pielęgnacji i monitorowania stanu zdrowia przy COVID-19

Czy w przebiegu COVID-19 stosuje się antybiotyki lub leki przeciwgrypowe?

Jakich leków nie zaleca się w COVID-19?

Profilaktyka przedekspozycyjna COVID-19

Źródła

4 stadia chorowania na COVID-19

W przebiegu infekcji wirusem SARS-CoV-2 można wyróżnić cztery etapy, na których kolejno dochodzi do pogorszenia się stanu zdrowia. Nie u każdego pacjenta choroba będzie postępować do kolejnych stadiów - niektórzy przejdą ją lekko, ale u innych będzie ona miała charakter umiarkowany, ciężki lub bardzo ciężki. W największym stopniu zależy to od odpowiedzi immunologicznej organizmu na zakażenie.

• Stadium 1 – skąpoobjawowe, saturacja (utlenowanie krwi, które można zmierzyć pulsoksymetrem) jest dobra (94% lub więcej), a pacjent nie potrzebuje hospitalizacji. Mówimy, że choroba przebiega u niego "lekko".

• Stadium 2 - pełnoobjawowe, saturacja jest mniejsza niż 94% i pojawiają się objawy śródmiąższowego zapalenia płuc, a pacjent wymaga pobytu w szpitalu. Jeśli dochodzi to rozwoju tego stadium, to zwykle w pierwszym tygodniu choroby.

• Stadium 3 - z niewydolnością oddechową, saturacja spada poniżej 90%. Pacjent rozwija objawy "burzy cytokinowej", czyli gwałtownej i nadmiernej reakcji organizmu na zakażenie oraz objawy neurologiczne. O ile jeszcze nie przebywa pod opieką szpitalną - musi być hospitalizowany. To stadium zwykle rozwija się w drugim tygodniu choroby.

• Stadium 4 - zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Jest to bardzo poważny stan wymagający wdrożenia wentylacji mechanicznej płuc. Oprócz problemów z płucamu może rozwinąć się wstrząs septyczny lub/i dysfunkcja wielu narządów. Pacjent z ARDS leczony jest na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii.

COVID-19: jakimi lekami podstawowymi dysponujemy?

Niektóre leki traktuje się jako postawę terapii COVID-19, ponieważ działają przeciwwirusowo lub bezpośrednio wpływają na przebieg choroby, na przykład łagodząc nasiloną reakcję zapalną. Są skuteczne tuż po wystąpieniu objawów - najlepiej terapie wdrożyć do 5. doby od ich pojawienia się. Jedynie u chorych z udokumentowaną immunosupresją, czyli osłabioną reakcją odpornościową, można wydłużyć ten czas do 10 dni, ponieważ zakłada się, czas przez który wirus się namnaża u tych pacjentów jest dłuższy.

Leki przeciwwirusowe

Warto na wstępie zaznaczyć, że żadnych leków przeciwwirusowych nie można stosować u kobiet w ciąży oraz karmiących piersią ze względu na brak potwierdzonego bezpieczeństwa w tych grupach.

Lekiem, z którym wiąże się duże nadzieje w terapii COVID-19 jest molnupirawir (Lagevrio). To lek doustny, a zatem łatwy do zastosowania także w warunkach domowych, który może być stosowany do piątej doby od wystąpienia objawów o osób dorosłych. Terapia trwa 5 dni. Rządowa Agencja Rezerw Strategicznych przekazuje ten lek do szpitali hemato-onkologicznych oraz stacji dializ oraz do lekarzy rodzinnych w przychodniach Podstawowej Opieki Zdrowotnej.

Lagevrio wskazany jest u pacjentów chorujących w domu ze skąpymi objawami (stadium 1), jeśli występują u nich czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu choroby oraz u pacjentów przyjętych na oddział szpitalny z pełnoobjawowym COVID-19 (stadium 2). Dla preparatu Lagevrio wykazano 30% skuteczność w zapobieganiu hospitalizacji lub śmierci z powodu COVID-19. Mechanizm działania molnupirawiru polega na tym, że wprowadza on błędy do kodu genetycznego wirusa i hamuje jego namnażanie się.

Remdesiwir (Veklury) to lek utrudniający replikację (powielanie się) wirusa, dlatego optymalne okno na rozpoczęcie terapii to nie później niż 5-7 dni od pierwszych objawów choroby. Podawany jest dożylnie przez pięć dni u pacjentów w stadium drugim z udokumentowanym obrazowo zapaleniem płuc i saturacją krwi obwodowej równą lub mniejszą niż 94%. Badania wykazały, że u chorych niewymagających hospitalizacji wystarczy podawanie tego leku przez 3 dni.

Aprobatę zarówno amerykańskiej Agencji Żywności i Leków, jak i Europejskiej Agencji Leków zyskał doustny preparat Paxlovid. Badania wykazały, że lek w 88% zapobiega hospitalizacji lub śmierci z powodu COVID-19. Skuteczność jest uwarunkowana jak najszybszym rozpoczęciem terapii, najlepiej natychmiast po potwierdzeniu COVID-19 i nie później niż w przeciągu pięciu dni od wystąpienia objawów. Paxlovid to produkt dwuskładnikowy wyprodukowany przez firmę Pfizer. Zawiera dwie substancje: nirmatrelvir, który jest właściwym lekiem i blokuje namnażanie się wirusa oraz ritonavir, który spowalnia rozpad nirmatrelviru i zapewnia dłuższe utrzymywanie się wysokich stężeń leku we krwi. Schemat dawkowania Paxlovidu to dwie tabletki nirmatrelviru i jedna tabletka ritonaviru dwa razy dziennie przez 5 dni.

Podobne zastosowanie (łagodny i umiarkowany COVID-19) znajduje kazyrywymab w połączeniu z imdewymabem (Ronapreve, REGN-COV2). Są to dwa przeciwciała monoklonalne, zatem nie jest to lek w tabletkach, ale produkt stosowany dożylnie lub podskórnie w pojedynczej dawce. Droga podania ogranicza jego przydatność u pacjentów leczonych w domu, mógłby jednak być pomocny u hospitalizowanych w bardzo wczesnej fazie choroby. Działanie lekarstwa polega na łączeniu się z białkiem S koronawirusa i deformowaniu go, przez co nie może on wniknąć do komórki. Lek można podać w ciągu 7 dni od wystąpienia u pacjenta objawów choroby. Preparat można też stosować w profilaktyce oraz po kontakcie z osobą chorą na COVID-19. W takich sytuacjach, po podaniu dawki początkowej, co cztery tygodnie można podawać mniejszą o połowę dawki tych przeciwciał. Niestety skuteczność wobec wariantu Omikron może być mała. Z tego powodu obecnie kazyrywymab w połączeniu z imdewymabem zaleca się tylko pod warunkiem, że dominującym na danym terenie jest wariant inny niż Omikron, co w praktyce oznacza, że preparat nie jest już właściwie zalecany. Podobne wskazania i mechanizm działania ma preparat Regkirona zawierający regdanvimab. Czytaj więcej: Koronawirus - kiedy będzie lek i szczepionka?

Natomiast przeciwciałem, które ma zachować skuteczność wobec wszystkich wariantów jest sotrowimab (Xevudy). Zostało ono zaprojektowane w celu zahamowania procesu zapalnego w COVID-19 na wczesnym etapie. Ma ono zarówno blokować wnikanie wirusa do zdrowych komórek, jak i powodować, że zakażone komórki będą eliminowane. Preparat stosowany jest w pojedynczej infuzji dożylnej zawierającej 500 mg leku.

Leki przeciwzapalne i immunosupresyjne

Tocilizumab (RoActemra) to humanizowane przeciwciało monoklonalne, które działa przeciwko receptorom dla interleukiny 6 (IL-6). Interleukina 6 to cytokina wytwarzana przez układ odpornościowy organizmu w odpowiedzi na stan zapalny. Z tego powodu standardowe wskazania do stosowania tocilizumabu to choroby reumatyczne. Jednak IL-6 odgrywa również kluczową rolę w przebiegu COVID-19. Tocilizumab blokując aktywność IL-6, hamuje reakcję zapalną, wygasza "burzę cytokinową" i wskazany jest u ciężko chorych. Podaje się go przy wysokim stężeniem IL-6 w momencie, kiedy stan pacjenta wskazuje na niewydolność oddechową lub przy już włączonej wentylacji mechanicznej. Lek stosowany jest w pojedynczym wlewie dożylnym, który można powtórzyć przy braku poprawy.

Barycytynib (Olumiant) to inhibitor kinaz janusowych (JAK 1 i JAK 2) - enzymów biorących udział w procesach immunologicznych prowadzących do powstawania stanu zapalnego. Standardowe wskazania to terapia reumatoidalnego zapalenia stawów czy atopowego zapalenia skóry. Substancja hamując częściowo aktywność JAK 1 i JAK 2 zmniejsza stan zapalny i wynikające z niego uszkodzenie tkanek w przebiegu COVID-19. Barycytynib podawany jest w postaci tabletek i stosowany nie dłużej niż przez 14 dni u pacjentów w stadium 3, szczególnie jeśli poddawani są oni tlenoterapii wysokoprzepływowej.

Anakinra (Kineret) to antagonista receptora dla interleukiny 1, który ma silne działanie przeciwzapalne. Korzyści mógłby przynieść u pacjentów z ciężkim przebiegiem COVID-19, leczonym w szpitalu. Lek podaje się podskórnie raz dziennie przez 10 dni.

Fosforan deksametazonu (np. Dexaven, Demezon, Dexamethasone Krka, Dexamethasone phosphate SF) to glikokortykosteroid ograniczający stan zapalny, który podawany jest dożylnie przez 7-10 dni u pacjentów w stadium 3 i 4. Jeśli deksametazon nie jest dostępny, można podawać inne glikokortykoidy w równoważnych dawkach - hydrokortyzon lub metyloprednizolon dożylnie, ewentualnie doustnie prednizon. U pacjentów z mniej zaawansowanym COVID-19 (stadium 2) deksametazon może być rozważany tylko u pacjentów otrzymujących leki przeciwwirusowe i tlenoterapię. Nie należy go podawać u chorych z łagodnymi objawami. To bardzo ważne, aby nie stosować glikokortykosteroidów na samym początku infekcji, czyli w okresie aktywnego namnażania wirusa w drogach oddechowych, ze względu na ryzyko nasilenia replikacji i wzmożenie rozprzestrzeniania wirusa w organizmie.

Leki wspomagające leczenie podstawowe COVID-19

W przebiegu COVID-19 pacjenci mogą otrzymywać - w zależności od potrzeb - dodatkowe leki wspomagające terapię.

Podawanie tlenu (tlenoterapia) jest jedną z podstawowych interwencji u pacjentów ze spadającą saturacją w przebiegu COVID-19. Im bardziej zaawansowana niewydolność oddechowa, tym bardziej agresywne metody dostarczania tlenu są wybierane. U najciężej chorych stosuje się tlenoterapię wysokoprzepływową, wentylację nieinwazyjną i inwazyjną oraz ostatecznie tak zwane ECMO, czyli pozaustrojową żylno-żylą przezbłonową oksygenację. Czytaj także: COVID-19: w poszukiwaniu tlenu.

W przebiegu COVID-19 może rosnąć ryzyko powstawania zatorów i zakrzepów. Heparyny drobnocząsteczkowe to leki przeciwzakrzepowe, stąd pojawiły się w rekomendacjach terapii. Jeśli pacjent choruje łagodnie, to nie ma potrzeby ich włączać, za wyjątkiem chorych przewlekle unieruchomionych. Są natomiast zalecane w kolejnych stadiach w dawkach profilaktycznych (niższych) lub terapeutycznych (wyższych) w zależności od stanu pacjenta. Wytyczne nie preferują żadnej z heparyn drobnocząsteczkowych, można stosować każdą z nich w odpowiedniej dawce. Na polskim rynku dostępne są enoksaparyna (np. Neoparin, Clexane), nadroparyna (np. Fraxiparine, Fraxodi) lub dalteparyna (np. Fragmin).

Budezonid, działający przeciwzapalnie glikokortykosteroid, może być stosowany wziewnie w łagodnej postaci choroby od momentu wystąpienia objawów dwa razy dziennie przez około tydzień. Zalecany jest pacjentom starszym, powyżej 65 r.ż. oraz 50 r.ż., jeżeli występują schorzenia współistniejące, takie jak otyłość, cukrzyca, choroba nowotworowa, przewlekła niewydolność krążenia, przewlekła niewydolność oddechowa, przewlekła niewydolność nerek, niedobory odporności, immunosupresja. U pozostałych dorosłych podawanie leku można rozważyć.

W ostatnim czasie w zaleceniach AOTMiT pojawiła się fluwoksamina (np. Fevarin). Jest to lek przeciwdepresyjny z grupy inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny, jednak dodatkowy efekt na receptor simga 1 może odpowiadać za działanie przeciwzapalne tej substancji. Wskazuje się, iż "w grupie ambulatoryjnych pacjentów z wysokim ryzykiem ciężkiego przebiegu COVID-19 z potwierdzonym rozpoznaniem choroby, można rozważyć podanie fluwoksaminy możliwie wcześnie od wystąpienia objawów, pod warunkiem wzięcia pod uwagę licznych działań niepożądanych i interakcji lekowych".

Preparaty łagodzące objawy choroby

W przypadku występowania uporczywego kaszlu, utrudniającego mówienie i sen można stosować leki przeciwkaszlowe zawierające kodeinę (np. Thiocodin), dekstrometorfan (np. Tussal Antitussicum, Dexapico) czy lewodropropizynę (np. Levopront). Jeśli kaszel jest mokry ("produktywny", czyli z wydzieliną), to można przyjmować leki zawierające bromoheksynę (np. Flegamina Classic), ambroksol (np. Deflegmin, Mucosolvan) czy acetylocysteinę (np. ACC, Nacecis, Fluimucil).

Aby złagodzić ból gardła można stosować leki działające miejscowo o aktywności przeciwwirusowej, takie jak tabletki do ssania z chlorkiem cetylopirydyniowym (np. Orofar Max, Halset, Septolete Ultra) czy płyny do płukania ust z chlorheksydyną.

W przypadku wysokiej gorączki (powyżej 38,5 stopnia Celsjusza) można podać leki, które ją obniżą zawierające paracetamol (np. Apap, Panadol), ibuprofen (np. Ibuprom, Ibum) czy naproksen (np. Naxii, Aleve).

Jeśli pojawi się nieżyt nosa, można stosować krople na katar obkurczające śluzówkę nosa (np. Otrivin, Acatar) oraz sole czy olejki do inhalacji.

Zalecenia dotyczące pielęgnacji i monitorowania stanu zdrowia przy COVID-19

Wskazany jest odpoczynek oraz odpowiednie nawodnienie (minimum 2 litry płynów dziennie) i odżywienie organizmu. Zaleca się monitorowanie saturacji, czyli stopnia nasycenia krwi tlenem ze względu na ryzyko nagłego pogorszenia stanu zdrowia. Nie rekomenduje się natomiast stosowania tlenoterapii domowej - jeśli saturacja spada i podanie tlenu staje się koniecznością, to pacjent powinien jak najszybciej trafić do szpitala i nie należy opóźniać decyzji w tym zakresie.

Czy w przebiegu COVID-19 stosuje się antybiotyki lub leki przeciwgrypowe?

Antybiotyki i leki przeciwgrypowe są rutynowo przeciwwskazane w przebiegu COVID-19, ponieważ nie działają na koronawirusa. Wyjątkiem są sytuacje, w których stwierdza się współwystępowanie nadkażenia bakteryjnego lub jeśli zdiagnozowano równolegle zakażenie wirusem grypy.

U osób chorujących w domu prawdopodobieństwo, że konieczny będzie antybiotyk jest niewielkie. Natomiast u pacjentów, którzy długo przebywają w szpitalu wzrasta ryzyko zakażań - między innymi respiratorowego zapalenia płuc oraz infekcji związanych z dostępem do naczyń żylnych (założony "venflon") czy obecnością cewnika w drogach moczowych.

Zdiagnozowanie współistnienia zakażenia bakteryjnego w przebiegu COVID-19 jest utrudnione, chociażby ze względu na podobny obraz choroby (zbliżone objawy). Badanie poziomu CRP (białka ostrej fazy) - na ogół wykonywane, aby ocenić potrzebę włączenia antybiotyku - nie jest dobrym markerem (znacznikiem) zakażenia bakteryjnego u COVID-19, ponieważ może być podwyższone pomimo braku infekcji bakteryjnej. Badaniem, jakie może pomóc w postawieniu rozpoznania jest morfologia krwi z oceną odsetka leukocytów i bezwzględnej liczby neutrofilów oraz badanie obrazowe klatki piersiowej (RTG, TK, USG). Jednoznaczną odpowiedź może dać także badanie mikrobiologiczne (posiew), czyli poszukiwania patogenów w wydzielinie dróg oddechowych, wymazie z gardła, w moczu lub we krwi.

Jakich leków nie zaleca się w COVID-19?

Od początku pandemii COVID-19 w terapii próbowano wielu różnych metod terapii. Nie wszystkie okazały się wystarczająco skuteczne. Zaprzestano między innymi rutynowego rekomendowania osocza ozdrowieńców.

Nie udowodniono dotychczas (brak odpowiedniej jakości dowodów naukowych lub informacje o braku działania w COVID-19) zasadności stosowania związków, takich jak: lopinawir z rytonawirem, chlorochina, hydroksychlorochina, azytromycyna, fawipirawir, amantadyna, oseltamiwir, kolchicyna, umifenowir (arbidol) czy iwermektyna. W związku z tym nie zaleca się ich podawania pacjentom zakażonym wirusem SARS-CoV-2.

Szereg substancji oczekuje na stosowne rekomendacje lub ich użycie ogranicza się obecnie do badania klinicznego. W najbliższym czasie mogą pojawić się dodatkowe informacje i krajowe wytyczne dotyczące stosowania w terapii COVID-19 bamlaniwimabu, regdanwimabu, lenzilumabu, sarilumabu, tofacytynibu czy sulodeksydu.

Czy amantadyna jest skuteczna w COVID-19?

Jedno z badań klinicznych, prowadzone przez Górnośląskie Centrum Medyczne wykazało, że amantadyna stosowana u pacjentów szpitalnych była nieskuteczna - nie wykazała różnic w działaniu w porównaniu do placebo. Wkrótce zostaną przedstawione wyniki badania nad amantadyną wśród pacjentów ambulatoryjnych, czyli chorujących w domu i prowadzonych przez lekarzy pracujących w przychodniach.

Rzecznik Praw Pacjenta wydał decyzję zakazującą stosowania amantadyny w leczeniu COVID-19 do czasu potwierdzenia skuteczności takiego działania. Prowadzenie terapii amantadyną przez przez placówkę z Przemyśla uznał za działanie naruszające zbiorowe prawo pacjentów do leczenia zgodnego z aktualną wiedzą medyczną.

Profilaktyka przedekspozycyjna COVID-19

W ostatnim czasie do obrotu dopuszczony został preparat Evusheld. Jest on wskazany w profilaktyce przedekspozycyjnej COVID-19, czyli aby zapobiec zakażeniu, ale nie jest on szczepionką. Jest to zestaw dwóch długodziałających przeciwciał monoklonalnych – tiksagewimabu oraz cilgawimabu, wyprodukowany przez firmę AstraZeneca. Są to "gotowe" przeciwciała, które wiążą się z białkiem S wirusa w dwóch różnych miejscach i w ten sposób uniemożliwiają mu wnikanie do komórek.

Evusheld może być pomocny u tych pacjentów, którzy mają upośledzoną odporność i nie są w stanie samodzielnie wytworzyć odporności na szczepienie lub u których po podaniu szczepionki doszło do ciężkich odczynów poszczepiennych. Evusheld podaje się jako dwa następujące po sobie zastrzyki domięśniowe. Skuteczność preparatu oceniono na około 77%, a ochrona przed chorobą ma być zapewniona przez okres do sześciu miesięcy.

Źródła

[1] Zalecenia diagnostyki i terapii zakażeń SARS-CoV-2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z dnia 23 lutego 2022 roku. PTEiLChZ, 08.03.2022. Dostęp: 31.03.2022.

[2] Antybiotykoterapia u chorych zakażonych SARS-CoV-2. Omówienie wytycznych National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2021. Dr n. med. Weronika Rymer Polski Instytut Evidence Based Medicine, Kraków, 04.05.2021. Dostęp: 27.11.2021.

[3] COVID-19 Clinical management: living guidance. WHO/2019-nCoV/clinical/2021.

[4] Farmakoterapia COVID-19 - Aktualizacja. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Wersja 3.0, data ukończenia – 28.02.2022 roku.