Dosyć niespodziewanie 16 listopada 2022 roku w Dzienniku Urzędowym Ministra Zdrowia ukazało się obwieszczenie w sprawie wykazu produktów leczniczych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych zagrożonych brakiem dostępności na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Niespodziewanie, ponieważ dotychczas wykazy ukazywały się raczej w maksymalnym ustawowym terminie, czyli co dwa miesiące. Aktualną listę opublikowano natomiast po niespełna miesiącu od ostatniej...
Poprzednie obwieszczenie ukazało się 18 października z terminem obowiązywania od 1 listopada i zawierało 200 pozycji. Obwieszczenie, które ukazało się 16 listopada ustaliło nową listę już na dzień następny - 17 listopada. Zawiera ono 217 pozycji - o 17 więcej, przy czym żadnej nie wykreślono. Co się zmieniło? Jakie ważne leki objęto zakazem wywozu i dodatkowym monitorowaniem?
Spis treści
Opioidowe leki przeciwbólowe zagrożone brakiem dostępności
Dlaczego brakuje leków z morfiną?
Ministerstwo Zdrowia w sprawie braku morfiny
Kryzys morfinowy w południowej Afryce
Deficytowy lek na padaczkę u niemowląt
Problemy z dostępnością analogu witaminy D
Opioidowe leki przeciwbólowe zagrożone brakiem dostępności
Na forum Zapytaj Farmaceutę pacjenci nie żałują gorzkich słów, a nawet oskarżeń w związku z problemami, na jakie napotykają próbując zrealizować swoje recepty na opioidowe leki przeciwbólowe. To właśnie niektóre z tym preparatów dołączyły do ministerialnego wykazu zagrożonych brakiem dostępności. Chorzy piszą o spisku, kpinie i żądają rzetelnych informacji o dostawach oraz konkretnych działań ze strony wszystkich zaangażowanych w proces zabezpieczenia tych leków na rynku. Niewątpliwie widmo trudnego do zniesienia bólu to koszmar dla pacjentów, a dla lekarzy i farmaceutów - trauma bezsilności wobec ciężko chorego człowieka.
Jakie leki opioidowe dołączyły do listy antywywozowej, co wiemy na temat ich dostaw i jakie są opinie pacjentów, którzy ich potrzebują?
Vendal retard (chlorowodorek morfiny w postaci tabletek o przedłużonym uwalnianiu) w dawkach 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg i 200 mg. Z naszych informacji wynika, że niższe dawki - 10, 30 i 60 mg - są już dostępne w jednej z hurtowni i apteki mogą je zamawiać dla pacjentów, jednak wysokie dawki - 100 i 200 mg - są jeszcze niedostępne.
Kiedy lek Vendal w dawcę 100 mg lub 200 pojawi się w końcu w hurtowniach? Gdzie mogę się dowiedzieć? Brakuje leku który zażywam kilka lat, a lekarz nie da mi recepty na dawkę 10 mg. Musiałabym zażyć 20 tabletek!!! Kiedy będą jakieś konkrety?!
Sevredol (siarczan morfiny w postaci tabletek powlekanych) w dawce 20 mg. Od producenta otrzymaliśmy informację, iż dostawa leku kolejny raz uległa przesunięciu. Na ten moment planowany termin dostawy to koniec listopada bieżącego roku.
Ile jeszcze razy przesuwana będzie data dostawy leku Sevredol? To jest dramat! Ile będzie to trwało? Mam przepisaną inną morfinę i też ciężko było znaleźć w aptece...
MST Continus (siarczan morfiny w postaci tabletek o zmodyfikowanym uwalnianiu) w dawkach 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg i 200 mg. Około 4 listopada 2022 roku otrzymaliśmy od producenta informację, iż do hurtowni dostarczany jest lek MST Continus w dawkach 100 i 200 mg. Lek w dawkach 30 i 60 mg ma trafić do sprzedaży jeszcze w tym miesiącu. Nie ma natomiast w tej chwili planów dostaw leku w dawce 10 mg.
Kiedy będzie dostępny lek MST Continus 200 mg? Jestem chory onkologicznie i cierpię podwójnie - przez guz na kręgosłupie oraz przez powstałe uzależnienie od zażywania środków przeciwbólowych. Guz nacieka na płuca i nie ma możliwości operacji.
DHC Continus (winian dihydrokodeiny w postaci tabletek o zmodyfikowanym uwalnianiu) w dawkach 60 mg i 90 mg. 7 listopada 2022 roku otrzymaliśmy informację, iż dostawa leku DHC Continus w dawkach 60 i 90 mg uległa przesunięciu. Pod koniec listopada powinniśmy poznać już dokładną datę dostawy, która może mieć miejsce w grudniu. Nie ma natomiast informacji odnośnie dostaw leku w dawce 120 mg.
Znów pojawiła się informacja o przesunięciu dostawy. Co mają robić pacjenci stosujący stale ten lek przeciwbólowy? Nie ma zamiennika, terapii przerwać nie można...
Jeśli nie morfina, to co?
Przestawienie pacjenta na inny niż morfina przeciwbólowy lek opioidowy jest możliwe na podstawie specjalnych przeliczników (np. ekwiwalentów miligramów morfiny - MME) i oceny klinicznej, ale nie zawsze jest to korzystne dla pacjenta. Może to być też ślepy zaułek, ponieważ ekosystem deficytów to naczynia połączone - jeśli lukę po brakującym leku zaczyna się wypełniać innym produktem, jego podaż szybko spada i nie zawsze jest równoważona dostawami.
Zamiast tabletek morfiny można też zastosować zastrzyki. Sprawdziliśmy jednak - w trzech niezależnych hurtowniach - że nie można już zamówić do apteki ampułkowanego siarczanu morfiny. Dostawcy mają jednak iniekcje z chlorowodorkiem morfiny innego producenta. Obie sole morfiny zawierają nieznacznie inną ilość związku czynnego i do realizacji potrzebna jest nowa recepta lub nowe zapotrzebowanie. Jednocześnie iniekcja nie jest najłatwiejszą drogą podania dla pacjenta, który przebywa w domu. Zastrzyk zapewnia poza tym szybkie uwalnianie substancji czynnej, nie zastąpi więc 1:1 leku doustnego o zmodyfikowanym uwalnianiu.
Dlaczego brakuje leków z morfiną?
Jeśli chodzi o leki MST Continus i Sevredol, dla których podmiotem odpowiedzialnym jest Mundipharma A/S, to z odpowiedzi na interpelację poselską nr 36380 Janusza Korwin-Mikkego, możemy dowiedzieć się, iż wystąpiły problemy związane z "terminami produkcyjnymi, które uległy pogorszeniu poprzez obecną sytuację na świecie, w szczególności zmianami legislacyjnymi związanymi z Brexitem, a także rotacją personelu i wyższym poziomem nieobecności pracowników w wyniku pandemii Covid-19".
Jeśli chodzi o COVID-19, to faktycznie mówi się o zwiększonej liczbie diagnoz nowotworowych jako skutek długu zdrowotnego zaciągniętego podczas pandemii. Pacjenci, którzy nie skorzystali z diagnostyki i wizyt lekarskich z powodu lockdownu, dzisiaj w zwiększonej liczbie zasilają szeregi osób z rozpoznaniem zaawansowanego raka, wymagających silnych leków przeciwbólowych, w tym opioidów. Pozostałe argumenty są dosyć lakoniczne i trudno na ich podstawie ocenić, jak bardzo nasilony i długotrwały może być problem.
Ministerstwo Zdrowia w sprawie braku morfiny
21 października do ministra zdrowia wpłynęła interpelacja posła Piotra Zgorzelskiego w sprawie braku dostępności leków, między innymi morfiny. Odpowiedzi udzielił Maciej Miłkowski, Podsekretarz Stanu w MZ. Znajdujemy w niej - standardową już dla tego typu odpowiedzi - formułę: "Problemy dotyczą wyłącznie jednostkowych leków określonych firm farmaceutycznych. W tym miejscu warto podkreślić, że Minister Zdrowia nie jest organem, który dokonuje zakupu leków i nie prowadzi obrotu produktami leczniczymi. Obrót produktami leczniczymi odbywa się w dużej mierze na zasadach gospodarki wolnorynkowej, ograniczonej jedynie w obszarze dopuszczania do obrotu i refundacji. Przyczyną braku poszczególnych leków konkretnych producentów są różnorakie". Dalej mamy jednak pewien konkret: "[...] Podmioty odpowiedzialne poinformowały Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych o czasowym wstrzymaniu dostaw produktów leczniczych zawierających substancje czynne: Morphini sulfas (MST Continus, Sevredol)".
Możemy także dowiedzieć się, iż: "według danych ze ZSMOPL na rynku polskim dostępne są, w różnej ilości, w zależności od apteki i hurtowni, produkty lecznicze zawierające wyżej wymienione substancje czynne, jak np. Morphini sulfas, Morphini hydrochloridum (Morphini sulfas WZF, Maracex, Morphine Kalceks, Vendal retard)". A w podsumowaniu zawarto następujące zdanie: "Reasumując, sytuacje braku leku, którego nie ma w ogóle na rynku ani nie ma dla niego żadnego odpowiednika czy zamiennika zdarzają się, ale są ekstremalnie sporadyczne i kompletnie niezależne od Ministra Zdrowia".
15 listopada 2022 do ministra zdrowia wpłynęła jednak kolejna interpelacja w sprawie braku w sprzedaży morfiny w tabletkach - nr 37392 - sygnowana tym razem przez sześciu różnych posłów. Na odpowiedź trzeba będzie jednak poczekać.
Kryzys morfinowy w południowej Afryce
Prawdopodobnie nie jesteśmy odosobnieni w swoich problemach i podobne trudności występują także w niektórych innych krajach europejskich. Jednak prawdziwie dramatyczna sytuacja ma miejsce na zupełnie innym kontynencie. Pod koniec września afrykańskie media alarmowały o problemach z dostępnością morfiny w postaci substancji do wytwarzania postaci płynnej w RPA, co skutkowało cierpieniem wielu nieuleczalnie chorych ludzi: South Africa’s morphine shortage causes unspeakable agony. Jackie Maimin z Independent Community Pharmacy Association (ICPA), wyjaśniła, że przyczyną były problemy "administracyjne" jedynego dostawcy - Barrs Pharmaceuticals Industries i załamanie w łańcuchu dostaw. Dodała również, że potrzebny jest lepszy system wczesnego ostrzegania, zanim zapasy kluczowych leków osiągną krytycznie niski poziom. W opinii tamtejszych ekspertów kryzys opioidowy przybrał znamiona kryzysu praw człowieka, jeśli trzymać się wytycznych WHO, które mówią, że każdy pacjent ma prawo do skutecznej kontroli bólu. Morfina znajduje się na liście podstawowych leków, publikowanej przez Światową Organizację Zdrowia.
Działalność Barrs polega na przepakowywaniu hurtowych ilości morfiny w proszku na produkty po 5 g i 10 g dla hurtowni farmaceutycznych. Te z kolei składają się na produkt o nazwie Mist Morph, przystępny smakowo (czysty roztwór morfiny jest gorzki), płynny syrop przeciwbólowy dla osób cierpiących na przewlekły ból. Jest szeroko stosowany w leczeniu u pacjentów z AIDS i nowotworami, a także w łagodzeniu bólu u pacjentów paliatywnych. W Afryce morfina w postaci płynnej jest często jedynym sposobem, w jaki niektórzy pacjenci z silnym bólem mogą otrzymać lek, ze względu na jej niski koszt.
Deficytowy lek na padaczkę u niemowląt
Nową pozycją w wykazie jest także przeciwpadaczkowy preparat Sabril (wigabatryna) - tabletki powlekane i granulat do sporządzania roztworu doustnego w dawce 500 mg. Lek jest nowy w zestawieniu ministerialnym, chociaż o problemie z dostępnością wiadomo już od wakacji. 4 sierpnia 2022 roku Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych zamieścił komunikat do fachowych pracowników ochrony zdrowia dotyczący tymczasowego ograniczenia dostaw leku Sabril. Firma Sanofi-Aventis wyjaśniała w nim, że sytuacja jest spowodowana opóźnieniami w dostawach substancji czynnej od dostawcy. Jako prognozowany termin przywrócenia normalnego trybu dostaw wskazano I kwartał 2023 roku. W komunikacie zalecano także, aby lek przepisywać "oszczędnie" - tylko do leczenia napadów padaczkowych u niemowląt (zespół Westa). Preparat Sabril nie ma zamiennika.
Problemy z dostępnością analogu witaminy D
Do wykazu produktów, których nie wolno wywozić z Polski dołączył lek Detriol (kalcytriol) - kapsułki miękkie w dawce 0,25 mcg i 0,5 mcg. Jest to lek zawierający biologicznie aktywną formę witaminy D3, będącą kluczowym regulatorem metabolizmu wapnia w organizmie. Konsekwencją deficytów witaminy D są zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, między innymi osteoporoza i osteomalacja (rozmiękanie kości).
Problemy zaczęły się od zaprzestania przez firmę GlaxoSmithKline produkcji leku Alfadiol - preparatu zawierającego alfakalcydol - analog witaminy D. Minister Zdrowia zapewnił, że podjęto kroki zmierzające do utrzymania produkcji leku w Polsce, wytwarzaniem miałyby zająć się Zakłady Farmaceutyczna Polpharma S.A. Do tego czasu potrzeby pacjentów mają zaspokoić leki sprowadzane w ramach importu interwencyjnego - produkty kupione przez hurtownie farmaceutyczne za granicą i wprowadzone do obrotu w Polsce na podstawie czasowej zgody Ministra Zdrowia. Tego typu zamienniki to między innymi Alpha D3, Alfacalcidol Kappler oraz lek zagraniczny, ale pod oryginalna nazwą handlową Alfadiol.
Jako alternatywę terapeutyczną przedstawiono także preparat Detriol z kalcytriolem, dla którego podmiotem odpowiedzialnym jest firma Sun-Farm Sp. z o.o. Nie jest to jednak równoważnik Alfadiolu, a zakres wskazań do stosowania produktu jest węższy. Lek dopuszczono do obrotu w sierpniu 2022 roku i póki co, niewielka liczba aptek współpracujących z GdziePoLek dysponuje tym preparatem w dawce 0,5 mcg.
Warto wyjaśnić, że witamina D do swojej pełnej aktywności potrzebuje przejść w organizmie dwuetapową aktywację. Pierwszy etap przebiega w wątrobie, gdzie powstaje metabolit – kalcydiol. Ta postać witaminy D jest magazynowana oraz transportowana. Drugi etap przebiega w nerkach, tam kalcydiol ulega przemianie do kalcytriolu, który jest aktywną formą witaminy D. Alfakalcydol jest związkiem, który do uzyskania aktywności nie potrzebuje przemian w nerkach, ale nadal musi mieć przyłączoną w wątrobie specjalną grupę funkcyjną, aby ulec przekształceniu w związek w pełni czynny. Jest to więc korzystne u pacjentów z chorobami nerek, u których ta przemiana jest utrudniona lub nawet całkowicie niemożliwa.