Dowóz leków na receptę może być standardowym elementem opieki świadczonej przez aptekę, dopuszczalnym, ale niszowym rozwiązaniem... lub największym zagrożeniem dla istnienia całego systemu aptek stacjonarnych. Tak wygląda sytuacja w trzech krajach, gdzie bliżej przyjrzeliśmy się temu zjawisku.
W Polsce w 2019 r. w życie wejdą zmiany w prawie, które umożliwią osobom niepełnosprawnym zamawianie leków na receptę przez internet. Propozycja wzbudziła wiele kontrowersji.
W trakcie dyskusji pojawiły się argumenty, że dowóz leków na receptę z powodzeniem funkcjonuje w innych europejskich krajach. W szczególności wymieniano (tylko?) 5 krajów: Niemcy, Wielka Brytanią, Holandię, Portugalię, Estonię.
Od pewnego czasu pracujemy nad wejściem na rynek niemiecki (inderApotheke.de). Trochę zdziwiła nas obecność Niemiec jako przykładu progresywnego pod względem nietradycyjnych rozwiązań krajów.
Postanowiliśmy się więc przyjrzeć bliżej procesowi wysyłki leków na receptę za granicą i odpowiedzieć na pytanie, czy w długim terminie stanowi on zagrożenie dla tradycyjnych aptek.
Wielka Brytania
W tym kraju na rynku farmaceutycznym obowiązuje model liberalnej konkurencji. W praktyce - dominują duże sieci aptek. Dostawa leków jest tu jednym z elementów atrakcyjności usług apteki, oczekiwanym przez pacjentów.
Sprzedaż zdalną można prowadzić na podstawie zezwolenia apteki stacjonarnej. Taka licencja może być jednak trudna do uzyskania, ponieważ, aby uzyskać kontrakt z NHS, w lokalizacji nowej apteki musi występować niezaspokojona potrzeba ludności - otwarcie apteki obok istniejących może więc nie być opłacalne. Można jednak uzyskać licencję apteki wyłącznie wysyłkowej (distance selling pharmacy), przy której jednak zabronione jest obsługiwanie pacjentów w lokalu apteki (poza niekluczowymi usługami) oraz trzeba być gotowym do obsługi pacjenta na całym terytorium kraju.
Sprzyjającym sprzedaży zdalnej elementem jest model funkcjonowania recepty elektronicznej, który zakłada nominowanie przez pacjenta jednej apteki. Jak pisaliśmy, system jest przez to bardziej skomplikowany i mniej popularny niż np. e-recepta w Estonii, ale z punktu widzenia zachowania kontaktu z pacjentem przy sprzedaży zdalnej, bliższe powiązanie pacjenta z apteką ułatwia zadanie.
Sprzedaż wysyłkowa leków na receptę przez internet funkcjonuje już od 2005 roku, natomiast pierwsza apteka internetowa sprzedająca leki OTC weszła na rynek prawie 20 lat temu.
Strona pierwszej apteki internetowej w Wielkiej Brytanii, 1999 vs. 2018
Źródło: Pharmacy2U
Jeśli chodzi o wysyłkę leków na receptę, najczęstszym przypadkiem realizowanym przez apteki są tzw. „repeat prescriptions”, czyli elektroniczne recepty stałe wystawiane przez lekarzy pacjentom, którzy zażywają leki regularnie. Podczas wizyty u lekarza pacjent „nominuje” wybraną przez siebie aptekę, dzięki czemu może zamówić w niej leki oraz oszczędzić sobie kolejnych wizyt po odbiór recepty przez następne 6 miesięcy. Jest to jeden z elementów funkcjonującej na Wyspach opieki farmaceutycznej.
Jak wynika z ankiet przeprowadzonych wśród farmaceutów, około 80% aptek oferuje dostawę do domu, a zapotrzebowanie na nią pacjentów wzrasta. Według 62% farmaceutów najczęstszą przyczyną dostaw do domu były problemy zdrowotne pacjenta uniemożliwiające wizytę w aptece, a 34% - wygoda.
Historycznie, dostawa leków do domu była bezpłatna tylko dla pacjentów, którzy nie mogli sami udać się do apteki (np. osoby niepełnosprawne). Z czasem jednak usługa stała się tak popularna, że apteki zaczęły oferować ją bezpłatnie (przynajmniej przy dostawie własnej lub za pomocą Royal Mail), aby nie stracić pacjentów.
Ostatnio jednak finansowanie aptek zostały poważnie obcięte. Z tego powodu wiele aptek zaczęło jednak rozważać wprowadzenie opłat za dostawy leków.
Reklama usługi odbioru recept
Źródło: Deans Pharmacy
W Wielkiej Brytanii sprzedaż wysyłkowa leków nie oznacza, że farmaceuta nie ma kontaktu z pacjentem.
W przypadku aptek wysyłkowych wprowadzono rozwiązania telemedyczne, gdzie pacjent może skonsultować się telefonicznie lub za pomocą internetu z farmaceutą przed złożeniem zamówienia. Farmaceuta realizujący zamówienia na recepty powtarzalne może też poprosić chorego o wizytę w aptece, jeśli uzna, że tego wymaga zdrowie pacjenta.
W praktyce, do działalności aptek wysyłkowych są zastrzeżenia i słychać o potrzebie dostosowania regulacji do szybkich zmian na rynku. Rok temu największa apteka wysyłkowa, Pharmacy2U, została oskarżona o agresywny i wprowadzający w błąd marketing. Jej celem było przejęcie pacjentów od lokalnych aptek, które cieszą się ich dużą lojalnością.
Pacjenci byli bombardowani pismami, które sprawiały wrażenie oficjalnych pism NHS. W obawie o dostęp do swoich leków wielu ludzi nieświadomie przekierowało recepty do apteki z Leeds.
Estonia
Często przywoływanym przykładem w różnych dyskusjach jest Estonia. Ten mały kraj charakteryzuje się wysokim poziomem digitalizacji, co jest prawdą także w przypadku rynku farmaceutycznego. Niemal wszystkie wystawiane w kraju recepty są elektroniczne.
Rynek aptek zdążył się skonsolidować pomiędzy kilkoma sieciami, jednak w 2015 roku wprowadzono estońską wersję "Apteki dla Aptekarza". Do 2020 roku także istniejące apteki mają być przejęte przez farmaceutów.
Od pięciu lat możliwy jest także dowóz leków na receptę, jednak gdy sprawdzaliśmy popularność tej usługi, okazało się, że możliwość taką daje... tylko jedna apteka internetowa.
Dlaczego tak jest i jak w praktyce wygląda usługa? Spytaliśmy Karin Alamaa-Aas, szefową estońskiej izby aptekarskiej.
Z punktu widzenia pacjenta, dowóz przy sprzedaży zdalnej może wiązać się z różnymi wysokościami opłat.
W przypadku dostarczenia do domu opłata wyniesie 1,5 euro, chyba, że lek potrzebny jest tego samego dnia (normalnie trzeba czekać do 3 dni roboczych), wtedy opłata to 5 euro. Bezpłatna jest natomiast dostawa poprzez pocztę.
Dzięki popularności e-recepty, pacjent może zidentyfikować się w aptece poprzez login bankowy lub kartę mikroprocesorową, jeśli jego komputer ma odpowiedni czytnik.
Ważne jest, że także przy zakupie internetowym wymagana jest konsultacja farmaceuty - odbywa się poprzez Skype, inny komunikator lub telefon. Apteka musi zapewnić techniczne warunki do rejestracji tej komunikacji.
Dla realizacji sprzedaży zdalnej potrzebna jest licencja, którą jak wspominaliśmy, posiada tylko jedna apteka. Zwykła apteka może jednak dokonać dowozu leku, jeśli ma to miejsce po wizycie pacjenta w aptece - na przykład gdy potrzebnego leku nie było. Jest to jednak zjawisko rzadkie, koszt bierze na siebie apteka.
Jak mówi Karin, brak popularności zdalnego zakupu leków Rx wynika z dobrego pokrycia kraju przez apteki stacjonarne.
Z jej informacji od właściciela apteki internetowej wynika jednak, że sprzedaż cały czas rośnie. Apteka ta powiązana jest z hurtownią, stąd ma przewagę asortymentową. Na początku ograniczał się on do wąskiego zakresu produktów "wrażliwych", które pacjenci mogliby preferować aby zamawiać przez internet, teraz jest jednak pełny (poza takimi produktami jak psychotropowe, sterydy anaboliczne).
Największa ilość zamówień dokonywana jest w godzinach pracy, co może sugerować popularność wśród osób nie mających czasu na wizytę w aptece w ciągu dnia.
Segmentem zainteresowanym usługą nie muszą być osoby niepełnosprawne, ponieważ w ich wypadku problem rozwiązuje system socjalny - pracownicy społeczni dostarczą potrzebne leki.
Wymagania formalne i techniczne sprawiają, że w praktyce kanał sprzedaży internetowej jest niedostępny dla zwykłych aptek. Same inwestycje w odpowiednią infrastrukturę techniczną stanowią zaporowy koszt. Także wymogi konkurencji - posiadanie najszerszego asortymentu - preferują dużych graczy. Jest to powodem, dla którego w praktyce tylko jedna apteka korzysta z licencji.Niemcy
Rynek niemiecki jest największym rynkiem w Europie. Jest również mocno regulowany. Apteki mogą być własnością tylko farmaceutów. Maksymalnie posiadać można cztery apteki.
Ceny regulowane posiadają praktycznie wszystkie leki na receptę. Pacjent pokrywa pewną część kosztów (Zuzahlung), zwykle do 10 euro. Aptekom niemieckim nie wolno oferować rabatów od tej dopłaty.
Sprzedaż wysyłkową może prowadzić jedynie apteka stacjonarna z dodatkowym zezwoleniem (Versandhandelserlaubnis). Działalność musi być do tego prowadzona "w pobliżu" lokalu apteki, przez co nie jest możliwa sytuacja, gdy apteka wysyłkowa jest tylko frontem do wysyłki z hurtowni.
Wszystkie apteki stacjonarne, nawet te bez specjalnego zezwolenia, mogą świadczyć usługę dowozu leków (Botendienst). Jest ona jednak obwarowana ograniczeniami, np. przyjmuje się, że wykonuje ją personel apteki ze względu na zapewnienie stale odpowiedniego poziomu doradztwa pacjentowi, oraz powinna mieć miejsce tylko w "okazjonalnych" przypadkach.
Istotną okolicznością jest brak e-recepty. Przetwarzanie recept odbywa się w formie papierowej, ponieważ próba wdrożenia e-recepty w Niemczech skończyła się spektakularną klęską, czemu poświęciliśmy osobny artykuł.
Chociaż zdalna sprzedaż leków jest możliwa od 2004 r., proces jest jednak z tego powodu niewygodny. Poniżej ilustracja z jednej z aptek internetowych.Proces zamawiania leków na receptę w Niemczech
Źródło: mycare
Pacjent zmuszony jest do wysłania papierowej recepty pocztą, co trudno ocenić jako wygodniejsze, niż po prostu wizytę w aptece. I rzeczywiście, według badania Związku Aptek Wysyłkowych, jako główny powód niekorzystania przez Niemców ze sprzedaży wysyłkowej podawana jest potrzeba szybkiego otrzymania leku (53% respondentów), oraz niewygodny proces (28%).
Mimo więc, że na całym rynku większość obrotu stanowią leki na receptę, odwrotnie jest w przypadku sprzedaży wysyłkowej. W 2017 roku zdalnie sprzedano produkty OTC o wartości 842 mln euro (wzrost r/r o 10%) oraz tylko 305 mln euro (wzrost o 4%) w przypadku leków na receptę.
Dlaczego więc pod koniec 2016 roku istnienie możliwości wysyłkowej sprzedaży leków na receptę stało się nagle egzystencjalnym problem dla niemieckich aptek?
Konkurencja ponad granicami
Niemiecki system, poprzez opisany powyżej sposób rozliczenia sprzedaży leków na receptę, zapewnia stacjonarnym aptekom możliwość utrzymania wysokiego poziomu obsługi.
Nie zapewniają go apteki wysyłkowe, jak wynika z przeprowadzonego przez Niemców badania 18 takich portali. W tej grupie żadna nie otrzymała oceny bardzo dobrej lub dobrej, tylko trzy osiągnęły ocenę satysfakcjonującą. W przeprowadzonym teście pacjenci nie byli na przykład przez konsultantów pytani o współwystępujące schorzenia lub informowani o ważnych skutkach ubocznych lub interakcjach z innymi lekami.
Z punktu widzenia komercyjnego, wysokie marże utrzymywane z myślą o aptekach stacjonarnych stanowią jednak pokusę dla znalezienia modelu pozwalającego na ominięcie ograniczeń.
DocMorris prowadzi taką próbę od dłuższego czasu. Jako holendarska apteka, z lokalizacją tuż przy granicy z Niemcami, przesyła leki na receptę niemieckim pacjentom, rozliczając je, podobnie jak niemieckie apteki, z kasami chorych.
W czym więc korzyść dla pacjenta?
Jak napisaliśmy wyżej, niemieckie apteki nie mogą oferować rabatu na leki refundowane. Podobne rozwiązanie wprowadzone zresztą w Polsce, po patologiach typu "leki za grosz", gdy apteki promowały się zniżkami na leki refundowane, windując przy okazji w górę koszty refundacji ponoszone przez państwo.
DocMorris tymczasem wprowadził program rabatowy, przyznając zniżki za każdą receptę - w praktyce zwalniając pacjenta częściowo lub całkowicie z dopłaty. Dla przewlekle chorych pacjentów może to być bardzo znacząca zachęta.
Decyzja Trybunału Sprawiedliwości UE z 2016 roku
Praktyka rabatów jest nielegalna w Niemczech, ale DocMorris ignorował to, ponieważ nie jest niemiecką apteką.
Prawdziwym szokiem była decyzja Trybunału Sprawiedliwości, który uznał w decyzji z 19 października 2016 r., że narzucanie sztywnych cen leków na receptę jest niezgodne z europejskim prawem, legitymizując praktykę holenderskiej apteki.
Co gorsza, w tym momencie wszystkie niemieckie apteki postawione są w sytuacji braku możliwości konkurencji z graczem zagranicznym. Nawet gdyby chciały, nie mogą konkurować cenami.
Niemcy chcą przywrócić zakaz zdalnego handlu Rx
Biorąc pod uwagę ograniczenia europejskim prawem, Niemcy mają tylko dwie opcje do wyboru. Albo usunąć ograniczenia konkurowania cenami leków refundowanych, z konsekwencjami podobnym do tych kiedyś w Polsce, albo wprowadzić zakaz dowozu leków na receptę, który jest możliwy według prawa UE.
I rzeczywiście, wkrótce po decyzji trybunału propozycja zakazu zdalnego handlu została zaproponowana przez polityków.
Cofnięcie raz wprowadzonej liberalizacji jest jednak trudne. Do tej pory koalicja rządowa nie wydała jednoznacznej deklaracji, czy i kiedy zakaz zostanie wprowadzony (Pharmaceutische Zeitung, koniec czerwca 2018).Czym skończy się dowóz leków na receptę w Polsce
Rozpoczynaliśmy analizę tematu dowozu leków z hipotezą, że mimo dużych kontrowersji, w praktyce będzie to niszowa praktyka - zarówno ze względu na ograniczenie grona uprawnionych pacjentów (osoby niepełnosprawne), jak i małej liczby osób gotowych do pokrycia kosztów dowozu. Z rozmów wynikało, że do podobnego wniosku skłania się też wielu farmaceutów.
Potwierdzeniem mogłyby też być dane z naszego reprezentatywnego badania, przeprowadzonego w poprzednim roku. Jednym z pytań było preferowane przez pacjenta ułatwienie zakupu leków.
Pytanie: Które z podanych rozwiązań byłoby według Pana/Pani najwygodniejszym rozwiązaniem dla zakupu trudno dostępnych leków - proszę wybrać jedną odpowiedź
Wykres przedstawia odpowiedzi pacjentów, którzy odwiedzali apteki przynajmniej raz na pół roku
Z trzech dostępnych opcji, dowóz leku za dodatkową opłatą był najmniej preferowanym rozwiązaniem (15% pacjentów).
Przykład Niemiec pokazuje jednak, że otwarcie możliwości dowozu może mieć większe, niż możnaby się spodziewać, konsekwencje.
Już przed wejściem zmian w życie podnoszą się głosy, że ograniczenie dowozu tylko do osób niepełnosprawnych trudno uzasadnić. Rozszerzenie tej możliwości na wszystkich pacjentów może więc zostać szybko przeforsowane.
Podstawową barierą jest kwestia kosztów dowozu. Jeśli jednak znajdzie się sposób na uzyskanie przewagi cenowej - nawet poprzez ominięcie krajowych regulacji poprzez podmioty zagraniczne, jak w Niemczech - wówczas dowóz może szybko zmienić rynek. Prowadzenie działalności w sposób scentralizowany z natury wiąże się z oszczędnościami na kosztach obsługi przez farmaceutów, kosztem lokali, zapewnieniem dyżurów itd.
Należy zauważyć, że jeśli wprowadzenie w Polsce e-recepty odbywać się będzie zgodnie z planem, rozpowszechnienie tego modelu sprzedaży może odbyć się znacznie szybciej niż w Niemczech, gdyż dla pacjenta proces będzie znacznie wygodniejszy.
Rozpowszechnienie dowozu leków, który wiąże się z korzyściami ekonomicznymi dla pacjentów oraz dużych graczy, uderzy w apteki stacjonarne. Może to być oczywiście świadoma polityka - można uznać obsługę przez farmaceutę za zbędny luksus, przekładając większą wagę do efektywności scentralizowanego handlu lekami.
Wprowadzenie ostatnio "Apteki dla Aptekarza" sugeruje jednak, że w Polsce za preferowany uznany został model oparty na silnej pozycji aptek stacjonarnych, w szczególności prowadzonych przez farmaceutów, podobnie jak w Niemczech.
Zmiany zostały wprowadzone bez, wydaje się, pogłębionej analizy. Pozostaje poczekać na ich wdrożenie aby ocenić, jaki w praktyce będą miały wpływ na apteki i pacjentów, oraz czy pojawią się nieoczekiwane konsekwencje.Inne przydatne źródła
Analiza sytuacji prawnej służb prawnych Bundestagu z 15 listopada 2016 po decyzji Trybunału UE
https://www.bundestag.de/blob/485820/6edc09923074731ac0d9875e440733b1/wd-9-065-16-pdf-data.pdf
Dane Związku Aptek Wysyłkowych (BVDVA)
https://www.bvdva.de/daten-und-fakten
Analiza różnicy pomiędzy sprzedażą przez apteki wysyłkowe a dowozem leków przez stacjonarną aptekę (Botendienst)
https://www.bundestag.de/blob/490510/24ee6bf1c2877d171fca3ed7c96d5b46/wd-9-075-16-pdf-data.pdf