Pisaliśmy ostatnio o doświadczeniach e-recepty w Anglii i Estonii, gdzie udało się ją wdrożyć. Warto jednak także spojrzeć na historię nieudanego wdrożenia w Niemczech.
Estończycy wprowadzili e-receptę ku zadowoleniu wszystkich zainteresowanych, w Anglii system zbiera bardziej mieszane opinie, ale przynajmniej wszedł w życie. O tym pisaliśmy ostatnio.
Co jednak stało się w Niemczech, że e-recepta na elektronicznej karcie pacjenta w praktyce została pogrzebana?
Motywacja do wprowadzenia e-zdrowia w Niemczech
Mocnym impulsem do rozpoczęcia pracy nad e-zdrowiem w Niemczech był skandal z obniżającym poziom cholesterolu lekiem Lipobay/Baycol, który musiał zostać wycofany w 2001 roku po ujawnieniu groźnych skutków ubocznych. Skutki te trudno było jednak śledzić u danego pacjenta nie wiedząc - z braku elektronicznej dokumentacji medycznej pacjentów - jakie inne leki zażywa.
Przeprowadzone po tym wydarzeniu studium firmy niemieckiej konsultingowej Roland Berger rekomendowało stworzenie państwowego systemu elektronicznej karty zdrowia.
Prawo o modernizacji organizacji ubezpieczenia zdrowotnego uchwalono w 2003 roku, z przewidywaną datą wprowadzenia na 1 stycznia 2006 roku. Na mocy prawa specjalna spółka gematik miała zarządzać projektem i ustalić potrzebne standardy.
gematik Gmbh dalej istnieje, zatrudnia ponad 100 pracowników
Źródło: gematik.de
Główną funkcjonalnością karty pacjenta, na której miał opierać się system, poza identyfikacją osoby ubezpieczonej, była e-recepta.
Projekt uległ reorganizacji w drugiej połowie 2005 roku, przez co pierwotnej daty startu w 2006 roku nie dotrzymano. Pilotaż rozpoczął się ostatecznie w grudniu 2006 roku i skończył w połowie 2009 roku. Zakończył się klęską, a organizacje lekarskie określiły sumy wydane na system jako bezpowrotnie stracone dla pacjentów.
W jakim otoczeniu odbywało się tworzenie systemu
W przypadku korporacji, duże inicjatywy IT mają charakter scentralizowany, nawet, jeśli docelowo są wdrażane w wielu krajach. W przypadku inicjatywy takiej jak e-recepta w Niemczech, przekonanych do udziału w projektu musiało zostać wielu niezależnych i samorządnych interesariuszy.
W Niemczech żyje 70 milionów ludzi objętych obowiązkowym ubezpieczeniem i 9 milionów ubezpieczonych prywatnie.
Ważni interesariusze to lekarze w liczbie około 340 000 (z tego 100 000 to lekarze rodzinni), pracujący w 90 000 placówek. Do tego dochodzi 20 000 aptek i 2 000 szpitali. Na rynku działa 150 firm zajmujących się ubezpieczeniem obowiązkowym oraz 40 firm dostarczających ubezpieczenia prywatne.
Szpitale i praktyki lekarskie używały łącznie 176 systemów, z których 22 miało udział w rynku większy niż 1%.
Wszystkie klasy interesariuszy w Niemczech miały silne reprezentacje branżowe (izby, samorządy, stowarzyszenia).
Konstrukcja niemieckiego systemu e-zdrowia
Niemiecki system e-zdrowia opierał się na dwóch komponentach - karcie mikroprocesorowej, która posiadał pacjent, oraz infrastrukturze "telematycznej", która zapewniała centralne bazy danych oraz bezpieczny system połączeń między uczestnikami systemu.
Przykładowy wygląd niemieckiej karty pacjenta
Źródło: Wikipedia / gematik
Karta pacjenta miała takie same wymiary jak karta kredytowa. Fizycznie prezentowała dane pacjenta, jego zdjęcie, ew. logo firmy ubezpieczeniowej, na odwrocie zawierała dane europejskiego ubezpieczenia zdrowotnego. Karta mogła zawierać nie tylko dane administracyjne, ale też medyczne, w tym e-recepty.
Co wydarzyło się podczas pilotażu
Koncepcja testów systemu przewidywała kilka etapów.
Pierwszym było przetestowanie funkcjonalności w laboratorium gematik, które zostało stworzone pod koniec 2005 roku.
Następnie system przeszedł do testu na prawdziwych użytkownikach w regionach. Łącznie 7 regionów w jakimś zakresie wzięło udział w pilotażu. Skala testu w każdym regionie to do 25 gabinetów lekarskich, 15 aptek, 1-2 szpitale i 10 000 ubezpieczonych pacjentów.
Pilotaż ujawnił szereg problemów praktycznych.
Odczyt danych pacjenta trwał dłużej w porównaniu z poprzednią kartą, także z powodu wyższych wymogów bezpieczeństwa.
Dłużej trwało wystawianie recepty, niemożliwe było też hurtowe zatwierdzenie przez lekarza zbioru recept, co w systemie analogowym było częstą praktyką.
W sumie obliczono, że wprowadzenie e-recepty wymaga ponad 20 minut dodatkowej pracy lekarza dziennie, podczas gdy nie jest on beneficjentem korzyści z programu.
Poczynając od 2007 roku, zgromadzenia lekarzy przyjmowały stanowisko przeciwko wprowadzeniu programu. W 2008 roku stanowisko wzywało do zakończenia testów i określiło system jako niezdolny do zapewnienia bezpieczeństwa danych pacjentów.
Nieufność do centralnego przechowywania danych była tak duża, że wymusiła przeprowadzenie analizy wykorzystania dysków USB, na których pacjent przechowywałby dane w sposób zdecentralizowany. Koncepcja ta okazała się jednak niepraktyczna.
Post-mortem e-recepty
Analizę wdrożenia z punktu widzenia teorii zarządzania inicjatywami IT dokonali Paul Drews i Ingrid Schirmer w publikacji "The Failed Implementation of the Electronic Prescription in Germany - A Case Study" (pdf).
Jakie błędy popełnili Niemcy?
Błędny wybór e-recepty jako pierwszego kroku wdrożenia
Wolumen wystawianych recept w Niemczech to około 600 milionów rocznie.
Jak wskazują autorzy, proces o takiej skali i ważności nie był być może najlepszym wyborem dla pierwszej demonstracji nowego systemu e-zdrowia.
Zlekceważenie głosu lekarzy
Już na wczesnych etapach testów, Izba lekarzy wyraziła brak poparcia dla projektu, głównie z powodu niedostatecznej ochrony danych, niejasnego rachunku korzyści i kosztów (o tym więcej niżej) oraz negatywnego wpływu na efektywność operacyjną praktyk lekarskich.
W trakcie pilotażu okazało się, że wystawienie e-recepty zajmuje więcej czasu, niż zakładano. Wyniki z regionów pilotażu pokazały wzrost czasu wystawienia z 29 sekund do 43 sekund, a nawet 55 sekund w okresie, gdy oprócz elektronicznej recepty konieczny był także ciągle wydruk papierowej.
Zła strategia przeprowadzenia pilotażu
Równoczesny start pilotażu w 7 regionach spowodował problemy. W gospodarce niemieckiej występuje duże zróżnicowanie regionalne, więc w różnych lokalizacjach występował inny krajobraz używanych systemów IT, których poprawne działanie i integrację należało zapewnić.
Równoległy pilotaż oznaczał, że w wielu miejscach użytkownicy równocześnie zostali wystawieni na złe doświadczenie z niedojrzałym systemem, co spowodowało falę negatywnych komentarzy.
Pilotaż niesprawdzonej technologii
Gdyby wprowadzany system został rzeczywiście przetestowany przed pilotażem, problemy z wydłużonym czasem wystawiania recepty zostałyby łatwo zauważone.
Pilotaż, który angażuje czas prawdziwych użytkowników, nie jest właściwym czasem do identyfikacji błędów, które łatwo można było wykryć w warunkach laboratoryjnych - a do takich zaliczał się na przykład długi czas wystawiania recepty.
Brak analizy i komunikacji korzyści
Analizę korzyści przeprowadzono dopiero dwa lata po starcie programu. W dodatku nie została ona ujawniona publicznie, wyciekła dopiero po interwencji hakerów.
Co gorsza, analiza wykazała negatywny zwrot z wprowadzenia e-recepty w ciągu pierwszych 5 lat (minus 376 mln euro).
Co jeszcze gorsze, okazało się, że (potencjalne) korzyści występują głównie po stronie ubezpieczycieli, podczas gdy lekarze i apteki dzielą głównie koszty nowego systemu. W szczególności praca wykonywana wcześniej przez ubezpieczycieli przy digitalizacji recept zostałaby przesunięta na lekarzy.
Nawet ubezpieczyciele nie mogli jednak zrealizować korzyści z programu z powodu opóźnienia funkcjonalności przesyłania danych, dlatego prywatni ubezpieczyciele po jakimś czasie porzucili projekt z powodu braku uzasadnienia biznesowego.
Brak możliwości dostosowania do zmian w technologii
W momencie planowania projektu, który miał być oparty na kartach procesorowych, smartfony nie były jeszcze rozpowszechnione.
Wraz ze zmianami technologii, pierwotna koncepcja projektu traciła na aktualności, trudno ją jednak było zmienić.
Pełzające rozszerzanie zakresu
Tendencja do rozszerzania zakresu, zanim dostarczona została pierwotnie zakładana funkcjonalność, to znana przyczyna porażki inicjatyw IT.
W przypadku Niemiec głównym tego przejawem było przesunięcie w stronę procesu wykonywanego bez połączenia internetowego (obok online) w trakcie projektu.
Brak szybkiej reakcji na negatywne wyniki pilotażu
Mimo, że problemy ujawniane w pilotażu były znane wcześnie, minęły trzy lata, zanim zdecydowano o zmianie we wprowadzanych usługach. Uwidacznia to brak zwinności po stronie projektu.
Wyniki oceny funkcjonowania programu również nie przekładały się na decyzje co do zmiany w priorytetach lub przebiegu projektów.
Zarządzanie projektem pozostawiało wiele do życzenia. Gremia złożone z reprezentantów różnych aktorów często nie były w stanie podjąć decyzji. Organizacja IT stworzona do zarządzania projektem e-zdrowie (gematik) pozostawała słabym graczem.Czy w Polsce powtórzono któreś z błędów w Niemczech?
Prawdziwą ocenę polskiej e-recepty będzie można dokonać na podstawie obserwacji pilotażu.
Część problemów napotkanych w Niemczech była związana ze specyfiką przyjętej koncepcji technicznej, z centralną rolą karty pacjenta. Inna koncepcja rozwiązania w Polsce sprawia, że trzeba spodziewać się innych niż w Niemczech wyzwań.
Jak piszemy wyżej, problemów w Niemczech można by uniknąć, gdyby podstawowe kwestie, takie jak nieakceptowalnie wydłużony czas wystawienia e-recepty został zidentyfikowany i poprawiony w toku produkcji oprogramowania, a nie w momencie pilotażu w wielu regionach kraju równocześnie.
Czy takiej sytuacji unikniemy w Polsce?
Według CSIOZ, projekt prowadzony jest teraz zgodnie z metodykami zwinnymi. Oznaczałoby to, że system pokazywany był systematycznie (po zakończeniu kilkutygodniowych iteracji) użytkownikom końcowym, czyli w tym wypadku głównie lekarzom i aptekarzom. Programiści mogli na bieżąco otrzymywać informację zwrotną i wprowadzać poprawki, nie powinno więc dojść do sytuacji, że użytkownicy zobaczą pierwszy raz system dopiero po kilku latach pracy nad nim.
Podejście zwinne oznaczałoby też, że w przypadku wystąpienia problemów w pilotażu, będą mogły być one szybko zaadresowane. W Niemczech, jak widzieliśmy, reakcje na problemy ciągnęły się latami.
Ponieważ jednak prowadzenie projektów "zwinnie" stało się modnym sloganem, dobrze będzie zobaczyć w praktyce, ile z niego tak naprawdę jest stosowane w programie rozwoju e-zdrowia.
Pilotaż w Polsce planowany jest na połowę lutego w ograniczonym, w porównaniu do Niemiec, zakresie (jeden region, dwie miejscowości, tylko kilka przychodni). Będziemy informować, gdy tylko będzie wiadomo, jak system oceniają pierwsi użytkownicy.