Jak wygląda stopa cukrzycowa? Objawy i leczenie

Pojęcie “stopy cukrzycowej” wśród pacjentów obrosło w wiele mitów. “Stopą cukrzycową” nie nazywamy stopy każdego diabetyka. Stopą cukrzycową nie jest również każde uszkodzenie powstałe na stopie osoby chorującej na cukrzycę.

Czym jest zespół stopy cukrzycowej?

Zespół stopy cukrzycowej (DFS - diabetic foot syndrome) to infekcja / martwica / owrzodzenie tkanek głębokich stopy i występowanie zaburzeń neurologicznych lub uszkodzeń naczyń krwionośnych w kończynach. Z tego względu powstające owrzodzenia nazywane są neuropatycznymi, niedokrwiennymi lub mieszanymi.

Stopa cukrzycowa może mieć różny stopień zaawansowania i przyczyny. To powikłanie występuje u osób z cukrzycą, ale nie tylko sama cukrzyca jest jego winowajcą. Może pojawić się u pacjentów z owrzodzeniami stopy powstałymi z powodu niedokrwienia na tle miażdżycowym. Dla stopy cukrzycowej charakterystyczny jest długi czas trwania cukrzycy, hiperglikemia (wysokie stężenie glukozy we krwi), a także występowanie innych przewlekłych powikłań cukrzycy, takich jak retinopatia czy nefropatia.

Zespół stopy cukrzycowej występuje u pacjentów z cukrzycą typu 1 po wielu latach choroby, jak i u pacjentów z cukrzycą typu 2, jednak w tej grupie najczęściej po krótszym czasie trwania choroby. Czym różnią się te typu cukrzycy? Przeczytasz tutaj.

Przyczyny stopy cukrzycowej

Zespół stopy cukrzycowej (stopa cukrzycowa) to powikłanie cukrzycy, które może powstać z różnych przyczyn. Związane są one z zaburzeniami czucia i zaburzeniami ukrwienia kończyny (stopa neuropatyczna, stopa niedokrwienna). Odróżnienie stopy neuropatycznej od stopy niedokrwiennej jest bardzo ważne, ponieważ ich leczenie istotnie się różni. Dlatego w przypadku jakichkolwiek dolegliwości lub powstałych ran u pacjenta z cukrzycą, konieczna jest jak najszybsza wizyta u specjalisty.

Głównym czynnikiem ryzyka jest neuropatia obwodowa (uszkodzenie nerwów), jednak owrzodzenie powstaje też w powodu często współwystępującej choroby tętnic obwodowych, małego urazu czy deformacji stopy. Częstość występowania neuropatii wzrasta wraz z: wiekiem, czasem trwania cukrzycy, stopniem niewyrównania metabolicznego. Po 20 latach cukrzycy u ok. 40% chorych stwierdza się objawy neuropatii obwodowej.

Uszkodzenie nerwów a stopa cukrzycowa

Neuropatia, czyli uszkodzenia nerwów, skutkuje m.in. tym, że u pacjenta występują zaburzenia czucia. Nie czuje, że np. buty są zbyt ciasne, że zaczynają uciskać, obcierać, a wtedy łatwiej o drobne urazy. Chorzy również mogą nie zareagować w porę na np. zbyt gorącą wodę, stąd można spotkać się z zaleceniem unikania gorących kąpieli nóg czy używania termoforu do ich ogrzania. Urazy mogą powstawać nie tylko mechanicznie, ale też chemicznie, z powodu użycia środków na odciski (płyny, maści, plastry), dlatego ich stosowanie w ramach samoleczenia jest przeciwwskazane u chorych na cukrzycę

Uszkodzenie naczyń a stopa cukrzycowa

Miażdżycowe zmiany naczyniowe występują szczególnie w pacjentów z cukrzycą typu 2. Te zmiany powodują takie dolegliwości, jak uczucie zimnych nóg, czy przede wszystkim ból. Natomiast ból może nie być tak silny, gdy u pacjenta współwystępuje neuropatia, dlatego pacjent może nie wychwycić w porę, że “coś jest nie tak” i bardzo ważna jest dodatkowa diagnostyka. Lekarz może zlecić m.in. badanie tętna na tętnicy stopy, ocenę ciśnienia tętniczego w kończynie, czy badanie USG Doppler.

Urazy stóp u cukrzyka

Są to zarówno takie przyczyny, jak otarcia, niewłaściwie obcinane paznokcie, preparaty na odciski, np. z kwasem salicylowym, ale też deformacje stopy, wyniosłości kostne na stopach, modzele. Modzel to obszar o nadmiernej hiperkeratozie, powstaje w szczególnie obciążonych miejscach na stopie.

W wyniku występowania wspomnianych czynników powstaje owrzodzenie, które kolejno może zostać zainfekowane. Infekcje bakteryjne w takiej sytuacji są bardzo poważnym stanem.

Leczenie zespołu stopy cukrzycowej

Leczenie u każdej osoby może wyglądać inaczej. Przede wszystkim zależy to od przyczyny wystąpienia rany, owrzodzenia, ale również od poszczególnych etapów leczenia. Poniżej wypisane zostały możliwości leczenia stopy cukry, o których wprowadzeniu decyduje lekarz.

1. Podstawowe znaczenie ma wyrównanie cukrzycy. Jeśli jest potrzeba to również zmiana leczenia choroby, np. wprowadzenie insuliny.

2. Leczenie innych schorzeń i poprawienie ogólnego stanu pacjenta, np. zaprzestanie palenia tytoniu, leczenie zaburzeń lipidowych, leczenie nadciśnienia, edukacja pacjenta.

3. Odciążanie chorej stopy, noszenie obuwia ortopedycznego.

4. Leczenie poprawiające ukrwienie (farmakologiczne lub chirurgia naczyniowa). Farmakoterapia, czyli stosowanie leków, ma znaczenie pomocnicze.

5. Leczenie bólu.

6. Leczenie powstałej rany opatrunkami specjalistycznymi (np. Atrauman Ag, Aquacel Ag, Bactigras), które dobierane są odpowiednio do fazy gojenia. Jest to działanie wspomagające leczenie (dodatek do opracowania chirurgicznego rany, antybiotykoterapii, zabiegów poprawiających ukrwienie kończyny).

7. Leczenie zakażenia rany odpowiednio dobranym antybiotykiem (np. kloksacyklina, amoksycylina klawulanianem, klindamycyna, ciprofloksacyna, cefuroksym). Jeśli podanie antybiotyku jest konieczne, proponuje się leki doustne (tabletki, zawiesiny). W przypadku ciężkich zakażeń może być potrzeba stosowania antybiotyków dożylnie.

8. Chirurgiczne opracowanie rany, np. umożliwienie odprowadzenia wysięku, usunięcie martwych tkanek.

9. Metody leczenie rany przyśpieszające gojenie, np. substytuty ludzkiej skóry, terapia larwalna, podciśnieniowe leczenie ran.

10. Amputacja kończyny lub jej części jest ostatecznością, m.in. w sytuacji rozprzestrzeniania się martwicy tkanek, stanu zapalnego kości. Dzięki szybkiej diagnostyce, rozpoczęciu leczenia i nowoczesnym metodom leczenia ran, możliwe jest uniknięcie takiego zabiegu u wielu chorych.

Maści z antybiotykami

Ogólne zasady leczenia nie zalecają korzystania z preparatów utrudniających swobodny wypływ wydzieliny z rany. Dlatego bardzo ważne jest to, aby pacjent nie próbował na własną rękę ulepszać zalecanej terapii lub nie próbował leczyć się na własną rękę korzystając z maści z antybiotykami dostępnymi w aptekach bez recepty. Nie zaleca się również moczenia stóp w roztworach mydeł czy środków antyseptycznych. Wbrew pozorom takie zabiegi i próby samoleczenia utrudniają właściwe leczenie owrzodzenia.

Leczenie miejscowe to często zabiegi chirurgiczne i podiatryczne, które polegają na mechanicznym oczyszczaniu rany i płukaniu jej solą fizjologiczną i płynami antyseptycznymi, usuwaniu miejsc nadmiernego rogowacenia naskórka (hiperkeratozy).

Podciśnieniowe leczenie ran

Przyspiesza gojenie ran poprzez wytworzenie podciśnienia w samej ranie. Do rany wkładany jest specjalny opatrunek w postaci gąbki, całość jest uszczelniania, a do rany doprowadzony jest dren (przewód) odsysający nadmiar wydzielin i stymulujący do lepszego jej ukrwienia oraz ziarninowania (tworzenia nowych komórek tkanki). Zestawy do podciśnieniowego leczenia ran są dostępne w aptekach najczęściej na zamówienie (np. PICO 7) oraz w sklepach medycznych. Jednak w procesie leczenia najpierw konsultujemy się z odpowiednim specjalistą (w Polsce można już znaleźć poradnie specjalizujące się w leczeniu tego typu powikłań, np. poradnie leczenia ran), który zaleca odpowiednią terapię i jeśli będzie to terapia podciśnieniowa, to oczywiście może pomóc nam skompletować odpowiednie urządzenia i opatrunki.

Terapia larwalna na stopę cukrzycową

Terapia polega na stosowaniu larw Lucilia Sericata, które usuwają tkanki martwe z rany, niwelują nieprzyjemny zapach i produkują wydzielinę antybakteryjną. Jest to terapia uzupełniająca, a nie główne leczenie i wymaga prowadzenia przez przeszkolony, doświadczony personel. W Polsce jest kilka ośrodków i specjalistycznych gabinetów zajmujących się tego typu leczeniem.

Kto leczy stopę cukrzycową?

Nie ma jednej osoby, która się tym zajmuje. Na każdym etapie leczenie może wyglądać inaczej. Powikłanie to wymaga udziału całego zespołu terapeutycznego, m.in. chirurga, chirurga naczyniowego, ortopedy, angiologa (lekarz zajmujący się naczyniami), diabetologa. W zapobieganiu stopie cukrzycowej ważną rolę pełni diabetolog (lub czasami lekarz POZ, gdy pacjent nie ma dostępu do diabetologa), pielęgniarka diabetologiczna, farmaceuta, edukator diabetologiczny, podolog i sam pacjent.

Kim jest podolog?

Podolog jest specjalistą, najczęściej kosmetologiem, zajmującym się stopami. Podolodzy nie są lekarzami, ale często współpracują z chirurgami, dermatologami czy diabetologami. Wizyty w gabinecie podologicznym odbywają się na tej samej zasadzie, co wizyty np. u kosmetologa - są to gabinety prywatne. Podolog jest specjalistą, który powinien być bardzo dobrze znany każdemu diabetykowi, ponieważ pomoże mu utrzymać zdrowe stopy. W związku z tym poprosiłam podolog Maję Żołądź o kilka słów, które wyjaśnią, jak ważna jest profilaktyka:

"Bardzo często ja i moje współpracownice widzimy problemy związane z pielęgnacją stóp zarówno u osób chorych na cukrzycę jak i zdrowych. Wśród społeczeństwa brakuje edukacji w zakresie profilaktyki oraz prawidłowej pielęgnacji stóp. Za mało diabetologów zwraca na to uwagę w czasie wizyt kontrolnych. Część ludzi po prostu nie wie gdzie można uzyskać pomoc związaną ze skracaniem i ścieńczeniem płytki paznokciowej, wrastaniem paznokcia czy też usuwaniem w bezpieczny sposób hiperkeratoz.

Podologia to dziedzina bardzo prężnie rozwijającą się na całym świecie, widzimy zapotrzebowanie na nasze usługi i z chęcią niesiemy pomoc współpracując z wieloma lekarzami i instytucjami, np. poradnią stopy cukrzycowej, poradnią leczenia ran przewlekłych, diabetologami, naczyniowcami, ortopedami i fizjoterapeutami - jest to współpraca interdyscyplinarna. Prawidłowa pielęgnacja i wiedza na temat swojej choroby to klucz do sukcesu."

Jak zapobiegać powstawaniu trudno gojących się ran i owrzodzeń na stopach?

1. Przede wszystkim największe znaczenie ma dobre wyrównanie cukrzycy.

2. Systematycznie oglądaj stopy i nie bagatelizuj wszelkich otarć, odcisków, modzeli. Zwracaj uwagę na przestrzenie międzypalcowe oraz podeszwę stopy.

3. Uważaj na ostre narzędzia do skracania paznokci. Jeśli nie wiesz, jak je prawidłowo obciąć, możesz korzystać z papierowego pilniczka.

4. Nie mocz nóg w szarym mydle, ani innych płynach. Wystarczające jest regularne ich mycie w letniej wodzie, dokładne osuszanie i regularne stosowanie nawilżającego kremu z mocznikiem. Jeśli na stopach pojawiły się zgrubienia, twarde odciski - skorzystaj z profesjonalnej pomocy podologa.

5. W trakcie wizyty u lekarza prowadzącego możesz poprosić o badanie w kierunku zaburzeń czucia czy ukrwienia.

6. Nie stosuj środków do samodzielnego usuwania odcisków, modzeli, pęcherzy, nie stosuj kosmetyków zawierających kwas salicylowy lub mocznik w wysokich stężeniach (powyżej 30%). Preparaty o niższej zawartości mocznika to np. Cerkoderm 15, Cremobaza 10%, Prodiab.

7. Regularnie korzystaj z zabiegów u podologa, który we właściwy sposób usuwa modzele, hiperkeratozę, nadmiar suchej skóry na piętach i innych miejscach na stopie. Nigdy nie usuwaj samodzielnie pęcherzy, odcisków i modzeli.

8. Wybieraj wygodne obuwie, dostosowane do kształtu stopy, które jej nie uciska i nie odkształca.

9. Pamiętaj, że bardzo ważne jest również wyeliminowanie innych czynników ryzyka, jak palenie tytoniu, nadwaga, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe.

"Lepiej zapobiegać niż leczyć i to powinno być hasło dla każdego cukrzyka. Zabieg pielęgnacji stopy cukrzycowej w gabinecie podologicznym przeznaczony jest dla diabetyków. Taki zabieg stanowi element profilaktyki stopy cukrzycowej a także ma na celu kontrolę i wychwycenie ewentualnych niepokojących zmian, które mogą doprowadzić do powstawania owrzodzeń. W przypadku cukrzyków nawet niewielkie uszkodzenie ciągłości skóry może być przyczyną trudno gojącej się rany, a w najgorszym wypadku amputacji kończyny. Chory nie odczuwa bólu związanego z niewygodnym obuwiem czy obecnością ciała obcego w bucie, bolesne modzele nie stanowią dla niego problemu, a powinny być usuwane regularnie przez specjalistę podologa aby nie doprowadzać do uciskania głębiej położonych tkanek i możliwości powstawania trudno gojących ran." - Radzi Maja Żołądź, podolog.

Dlaczego tak trudno leczy się stopę cukrzycową?

Wczesne rozpoczęcie specjalistycznego leczenia zapobiega aż 75–90% przypadków amputacji i zmniejsza liczbę hospitalizacji. Niestety zespół stopy cukrzycowej z owrzodzeniem może nawracać: 30-60% ran powraca w okresie 12 miesięcy od wygojenia.

Leczenie pacjenta ze stopą cukrzycową wymaga współpracy wielu specjalistów. Proces jest długotrwały, dlatego ważna jest cierpliwość, dyscyplina, konsekwencja zespołu terapeutycznego i samego pacjenta oraz jego opiekunów.

Jak farmaceuta może pomóc w procesie leczenia stopy cukrzycowej?

Jednym z moich sposobów pomocy jest pytanie pacjentów proszących w aptece o “coś na odciski, modzele, pęcherze”, czy nie chorują na cukrzycę, nie mają problemów z krążeniem w nogach. Jeśli okazuje się, że pacjent ma wspomniane choroby, nie wydaję plastrów na odciski np. z kwasem salicylowym. Wyjaśniam dlaczego to nie jest najlepsze rozwiązanie i przekonuję do jak najszybszej wizyty u specjalisty, np. podologa, aby w profesjonalny sposób ocenić stan stopy i usunąć powstałe zrogowacenia.

Warto wykorzystać wizytę pacjenta w aptece, aby przekonać go do profilaktyki i podzielić się z nim przynajmniej kilkoma wskazówkami dotyczącymi prawidłowej pielęgnacji stóp. W związku z tym, że pacjenci często szukają szybkich rozwiązań w aptece, w tym wypadku warto zachęcać ich do profilaktyki, a w przypadku powstania już niewielkich ran czy hiperkeratoz - do korzystania z usług specjalisty.

Samoleczenie ran na stopach w przypadku diabetyków nie jest najlepszym pomysłem. Dobrą wiadomością jest to, że z moich obserwacji wynika, że pacjenci wracają i dziękują za wskazówki oraz są zadowoleni ze stanu swoich stóp po wizycie u podologa.

Pomoc psychologa lub psychoterapeuty w cukrzycy

Pacjent z zespołem stopy cukrzycowej ma przed sobą bardzo trudny proces leczenia. Wielu z nich przez kilka czy kilkanaście lat żyje w ciągłym napięciu, strachu o swój stan zdrowia, a w tym momencie musi również zmierzyć się z powikłaniami choroby. Bardzo często już początkowy stan pacjenta nie pomaga w odpowiedniej motywacji do leczenia i podejmowania decyzji.

Cukrzyca typu 2 jest bardzo podstępną chorobą. Przez wiele lat pacjenci nie zdają sobie sprawy z powagi sytuacji, aż nagle spada na nich informacja o znacznym pogorszeniu ich stanu zdrowia i poważnych, zagrażających życiu powikłaniach. Aby lęk, silne emocje, poczucie winy i bezradności nie utrudniały pracy nad powrotem na właściwe tory, niezbędne jest wsparcie psychologa czy psychoterapeuty. W zasadzie dotyczy to nie tylko diagnozy zespołu stopy cukrzycowej, ale po prostu życia z chorobą przewlekłą.