Rak szyjki macicy

Spis treści

Czym jest rak szyjki macicy?

Jak ocenić stopień zaawansowania raka szyjki macicy?

Jakie są objawy raka szyjki macicy?

U kogo i jak często występuje rak szyjki macicy?

Na jakiej podstawie lekarz rozpoznaje raka szyjki macicy?

Na czym polega leczenie raka szyjki macicy?

Czy raka szyjki macicy można wyleczyć?

Jakie są przyczyny raka szyjki macicy?

Jak można zapobiegać rakowi szyjki macicy?

Czym jest rak szyjki macicy?

Szyjka macicy to zwężona, dolna część macicy o długości około 2,5 cm, która łączy się z pochwą. Szyjka umożliwia utrzymanie w macicy rozwijającej się ciąży. W czasie porodu szyjka rozwiera się i umożliwia wyjście dziecka na zewnątrz. Poza okresem ciąży szyjka stanowi ochronę przed infekcjami, ale mogą przez nią przechodzić plemniki (do środka) czy krew menstruacyjna (na zewnątrz).

Rak szyjki macicy to zmiana utworzona z nieprawidłowo namnożonych komórek, rozwijająca się najczęściej w tak zwanej strefie transformacji, czyli na granicy pomiędzy tkankami macicy i pochwy - a dokładnie w miejscu, gdzie stykają się nabłonki dwóch różnych typów.

Jak ocenić stopień zaawansowania raka szyjki macicy?

Najczęściej dokumentuje się stopień zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy według skali FIGO (The International Federation of Gynecology and Obstetric - Międzynarodowa Federacja Położników i Ginekologów). Wykorzystuje ona parametry, takie jak wielkość, lokalizacja, naciekanie sąsiednich tkanek oraz przerzuty. Ma ona cztery stopnie od I do IV, z różnymi stadiami pośrednim:

• stopień I: nowotwór ściśle ograniczony do szyjki macicy,

• stopień II: naciek nowotworowy wychodzi poza macicę, ale nie obejmuje 1/3 dolnej części pochwy oraz ścian miednicy,

• stopień III: naciek nowotworowy obejmuje 1/3 dolną część pochwy i/lub przymacicza aż do kości miednicy i/lub wodonercze bądź nerka niewydzielająca moczu i/lub przerzuty do węzłów chłonnych miedniczych/okołoaortalnych,

• stopień IV: nowotwór wychodzi poza miednicę lub (potwierdzony biopsją) naciek błony śluzowej pęcherza moczowego lub odbytnicy.

Przykładowo rak w stopniu IB1 to pierwszy stopień raka, co mówi o tym, że nowotwór jest ściśle ograniczony do szyjki macicy, dodatkowe znaki "B1" doprecyzowują, że jest to inwazyjny rak szyjki macicy z głębokością naciekania podścieliska ≥ 5 mm, ale największy wymiar zmiany jest mniejszy niż 2 cm. Każdy stopień raka szyjki macicy może mieć nawet kilka stadiów opisanym kolejnymi literami i niekiedy także cyframi, aby doprecyzować wielkość i stopień zaawansowania zmiany.

Dysplazja szyjki macicy - stany przedrakowe

W obrębie szyjki macicy częściej i wcześniej niż raka rozpoznaje się dysplazję, czyli zmiany polegające na zaburzonym rozwoju komórek nabłonka, ale nie będące jeszcze rakiem. Im wyższy stopień dysplazji, tym bardziej nietypowe są komórki i większe jest prawdopodobieństwo, że dojdzie do transformacji, czyli ich przemiany w komórki rakowe.

Klasyfikacja morfologiczna stanów przedrakowych szyjki macicy podawana jest w stopniach CIN (ang. cervical intraepithelial neoplasia, czyli śródnabłonkowa neoplazja szyjkowa).

CIN 1 to dysplazja małego stopnia - można spotkać się także z określeniem LSIL, CIN 2 to dysplazja średniego stopnia, a CIN 3 to dysplazja dużego stopnia. Zmiany CIN 2 i CIN 3 określane bywają także mianem HSIL. Stopień CIN 3, gdzie nieprawidłowe komórki zajmują całą grubość nabłonka określany bywa także rakiem przedinwazyjnym.

Dysplazja może się cofać, nie zmieniać lub pogłębiać. Zmianę typu CIN 1 można obserwować, natomiast CIN 2 i 3 należy leczyć, aby uchronić pacjentkę przed rozwojem raka szyjki macicy w przyszłości. Wystarczające może być miejscowe usunięcie chorych tkanek poprzez zniszczenie ich prądem, laserem czy za pomocą krioterapii lub wycięcie w granicach zdrowych tkanek (ta technika pozwala na przeprowadzenie badania histopatologicznego wycinka). Niektórym pacjentkom, zwłaszcza z CIN 3 lekarz może zaproponować całkowite usunięcie macicy wraz ze sklepieniem pochwy i przydatkami. 

Jakie są objawy raka szyjki macicy?

Niestety objawy raka szyjki macicy pojawiają się dopiero w zaawansowanym stadium choroby - na początku może ona nie wywoływać żadnych objawów.

Symptomem raka szyjki macicy mogą być nieprawidłowe krwawienia, czyli takie, które występują pomiędzy miesiączkami, po stosunku czy u kobiet po menopauzie. Niekiedy występują obfite, wodniste i nieprzyjemnie pachnące upławy lub dolegliwości bólowe, w tym ból podczas stosunku. Te dolegliwości nie są jednak specyficzne i mogą również występować w stanach zapalnych pochwy i przy zaburzeniach hormonalnych. Bardzo zaawansowany rak może rozrastać się w głąb tkanek miednicy, naciekając pęcherz moczowy i odbytnicę, które leżą blisko. W takim przypadku mogą pojawić się dolegliwości ze strony układu moczowego, nerek i przewodu pokarmowego.

Rak szyjki macicy jest nowotworem rosnącym powoli. Przejście od stadium przedrakowego do raka trwa od 3 do nawet 10 lat. 

U kogo i jak często występuje rak szyjki macicy?

Rak szyjki macicy występuje wyłącznie u kobiet, ponieważ dotyczy części żeńskiego układu rozrodczego. Jest piątym najczęściej występującym nowotworem u kobiet w Europie, a w skali świata - trzecim. W Polsce liczba zachorowań na nowotwory złośliwe szyjki macicy wynosiła w 2010 roku nieco ponad 3000. Około 60% zachorowań występuje między 45. a 64. rokiem życia.

Na jakiej podstawie lekarz rozpoznaje raka szyjki macicy?

Badaniem pozwalającym podjąć podejrzenie raka szyjki macicy jest cytologia - proste i bezbolesne badanie w formie wymazu, oceniające komórki pobrane specjalną szczoteczką z szyjki macicy. Przy nieprawidłowym wyniku ginekolog może zlecić badanie w kierunku wirusa brodawczaka ludzkiego, którego obecność zwiększa ryzyko zmian nowotworowych. 

W kolejnym kroku można wykonać kolposkopię, czyli oglądanie szyjki macicy poprzez specjalny mikroskop - takie badanie odbywa się na standardowym fotelu ginekologicznym. To dokładne sprawdzenie wyglądu tkanek pozwala zaobserwować zmiany określane mianem dysplazji oraz inne zmiany i ewentualnie wykonać biopsję, czyli pobrać wycinki tkanki do badania. Podstawą rozpoznania jest wynik badania mikroskopowego.

W przypadku potwierdzonego rozpoznania raka szyjki macicy, aby ocenić zasięg guza sięga się po techniki obrazowe, takie jak rezonans magnetyczny miednicy mniejszej, RTG klatki piersiowej czy tomografię komputerową.

Na czym polega leczenie raka szyjki macicy?

W przypadku raka szyjki macicy sposób leczenia zależy od stopnia zaawansowania choroby oraz chęci pacjentki do zachowania płodności.

Warto zwrócić uwagę, że u kobiet przed menopauzą leczenie polegające na usunięciu macicy z jajnikami będzie powodować jej wywołanie, ponieważ jajniki są odpowiedzialne za produkcję hormonów. Takie pacjentki będą otrzymywać hormonalną terapię zastępczą, aby zapobiec dokuczliwym dolegliwościom obniżającym jakość życia. Te dolegliwości to między innymi uderzenia gorąca, problemy ze snem, wzrost wagi, zaburzenia nastroju czy atrofia (zanik tkanek) pochwy. Długoterminowe ryzyka niedoboru estrogenów związane są z chorobami układu sercowo-naczyniowego i rozwojem osteoporozy.

Zabieg chirurgiczny raka szyjki macicy

Leczenie operacyjne jest pierwszym wyborem w mniej zaawansowanych stadiach nowotworu. Może być to leczenie radykalne lub zachowujące płodność.

Operacje tak zwane "oszczędzające" polegają na ograniczonym do lokalizacji guza wycięciu tkanek. Można tego dokonać poprzez konizację - wycięcie fragmentu tkanki w kształcie stożka lub całkowitą amputację (odcięcie) części pochwowej szyjki macicy (trachelektomię). Ponieważ jednak trzon macicy pozostaje nienaruszony, kobieta nadal ma szanse na zajście w ciążę.

Lekarz może zdecydować o wycięciu całej macicy (zabieg nazywany jest  histerektomią) bez przydatków (jajników i jajowodów) lub - jeśli pacjentka jest już po menopauzie - z przydatkami. Operacja może być wykonana w technice chirurgii otwartej (z przecięciem powłok brzucha - jest to laparotomia), laparoskopowo (poprzez niewielkie otwory w skórze) lub z wykorzystaniem robota chirurgicznego Da Vinci.

Radioterapia raka szyjki macicy

Radioterapia polega na uszkadzaniu komórek rakowych z wykorzystaniem promieniowania jonizującego.

Może być leczeniem uzupełniającym po operacji - poprzez napromieniowanie usuwa się pozostałości komórek rakowych. Jeśli pacjentka nie może lub nie chce poddać się operacji, to radioterapia może być podstawowym sposobem leczenia.

Stosuje się brachyterapię, polegającą na umieszczeniu źródła promieniowania wewnątrz ciała (specjalny aplikator składa się z części domacicznej i dopochwowej i może mieć kształt cylindra, pierścienia lub pośredni) oraz teleterapię, czyli radioterapię wiązką podawaną z zewnątrz (EBRT - external beam radiation therapy).

Radiochemioterapia raka szyjki macicy

W zaawansowanym, ale nadal miejscowym raku (bez przerzutów) promieniowanie łączone jest z podawaniem cytostatyków (leków niszczących komórki raka), a ta metoda określana jest jako radiochemioterapia. Cytostatykiem w tym połączeniu jest cisplatyna (np. Cisplatin Ebewe, Cisplatinum Accord), alternatywnie fluorouracyl (5FU, np. 5-Fluorouracil-Ebewe, Fluorouracil Accord, Fluorouracil Medac) lub karboplatyna (np. Carbomedac, Carboplatin-Ebewe, Carboplatin Accord, Carboplatin Pfizer). Preferowaną techniką jest radioterapia z użyciem modulacji natężenia wiązki promieniowania (Intensity Modulated Radiotherapy – IMRT), która pozwala na dostosowanie natężenia dawki i umożliwia ochronę zdrowych narządów miednicy mniejszej. 

Chemioterapia raka szyjki macicy

Chemioterapię stosuje się w przypadku występowania odległych przerzutów (rak rozsiany) oraz przy nieoperacyjnym nawrocie choroby. Stosuje się cisplatynę w połączeniu z paklitakselem (Paclitaxel Kabi, Paclitaxel-Ebewe, Paclitaxelum Accord), topotekanem (np. Hycamtin, Topotecan Medac, Topotecanum Accord), gemcytabiną (np. Gemcytabinum Accord, Gemsol) albo winorelbiną (np. Navelbine, Navirel, Neocitec).

Terapie celowane raka szyjki macicy

Bewazycumabu (np. Alymsys, Avastin, Mvasi, Oyavas, Zirabev, Abevmy) może poprawić wyniki i długość przeżycia szczególnie w przypadku przerzutowego lub nawrotowego raka szyjki macicy. Jest to inhibitor czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), który hamuje wzrost naczyń krwionośnych w obrębie guza, pozbawia komórki rakowe tlenu i składników odżywczych, których potrzebują, by dalej rosnąć.

Czy raka szyjki macicy można wyleczyć?

Rozpoznanie raka szyjki macicy we wczesnym stadium i wycięcie zmiany w całości umożliwia pełne wyzdrowienie. Rak zaawansowany najczęściej współwystępuje z przerzutami i nie można go całkowicie wyleczyć. Według Krajowego Rejestru Nowotworów jednoroczny wskaźnik przeżycia w latach 2003-2005 wynosił 79,8%, a pięcioletni - 54,4%.

Jakie są przyczyny raka szyjki macicy?

Ogromna większość przypadków raka szyjki macicy jest związana z infekcją wirusem HPV (brodawczaka ludzkiego) typu 16 i/lub 18. Wirus jest przenoszony drogą stosunków seksualnych. W dużej części przypadków organizm kobiety samodzielnie eliminuje wirusa, ale niekiedy na stałe pozostaje on w komórkach nabłonka szyjki macicy. Takiej infekcji nie można wyleczyć. Uważa się, że nawet ponad połowa populacji osób aktywnych seksualnie jest narażona na ryzyko infekcji wirusem HPV przynajmniej raz w życiu.

Wskazuje się również na rolę palenia tytoniu i niektóre choroby weneryczne, takie jak chlamydioza czy rzeżączka.

Jak można zapobiegać rakowi szyjki macicy?

Aby nie dopuścić do rozwoju zaawansowanego raka szyjki macicy bardzo ważne jest, aby regularnie badać się u ginekologa oraz systematycznie wykonywać cytologię - proste i bezbolesne badanie. Aby dowiedzieć się więcej na temat tego badania oraz samej wizyty przeczytaj artykuł: Jak przygotować się do wizyty u ginekologa?

Ponieważ zakażenie wirusem HPV jest najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju raka szyjki macicy, warto pomyśleć o szczepieniu - istnieją preparaty uodparniające (np. Cervarix, Gardasil 9) pozwalające zabezpieczyć się przed zakażeniem wirusem brodawczaka, a tym samym zmniejszyć ryzyko rozwoju raka szyjki macicy w przyszłości.