Leczenie off-label - poza wskazaniami

Nie masz czasu czytać? Obejrzyj film!

W przypadku jakichkolwiek wątpliwości, czy dany lek jest odpowiedni dla Ciebie lub dla Twojego dziecka, skonsultuj się z lekarzem lub farmaceutą. Nie podejmuj natomiast pochopnie decyzji o tym, aby leku nie stosować. Może okazać się, że specjalista poinformuje Cię, że nie doszło do pomyłki, a lek został przepisany w ramach użytku „off-label”. Co to właściwie oznacza?

Co to znaczy, że lek jest stosowany „off-label”?

„Label” to po angielsku „etykieta”, a słówko „off” znacza w podanym zwrocie „poza”. Off-label znaczy zatem dosłownie „poza etykietą”, a bardziej opisowo można to przetłumaczyć jako „stosowanie w sposób inny niż ten, który został oficjalnie opisany”.

W języku polskim jako zwrot fachowy funkcjonuje pojęcie „pozarejestracyjne stosowanie leku” czy też „stosowanie leku poza zarejestrowanymi wskazaniami”. Może ono w szerokim ujęciu polegać na:

• Podaniu leku w innej chorobie niż ta, dla której lek jest przeznaczony. Przykładem może być zastosowanie spironolaktonu w trądziku i hirsutyzmie (standardowo stosowany jest on jako lek moczopędny), przeciwpadaczkowej gabapentyny w opornej na leczenie czkawce czy takrolimusu w łuszczycy, chociaż zarejestrowane wskazania obejmują wyłącznie atopowe zapalenie skóry.
• Preskrypcji leku w innej dawce niż rekomendowana. Między innymi na tej zasadzie opiera się terapia niskimi dawkami naltreksonu (tzw. Low Dose Naltrekson). W tym przypadku niestandradowe są także wskazania do stosowania. Naltrekson w dawce 50 mg (np. Adepend, Naltex) jest stosowany w terapii uzależnień, natomiast LDN to dawki pomiędzy 1 mg a 5 mg. Próbuje się wykorzystać je w stwardnieniu rozsianym, zespołach bólowych, chorobie Leśniowskiego-Crohna czy schorzeniach nowotworowych.
• Zaleceniu stosowania inną drogą niż opisana w dokumentacji leku. Dotyczy to często leków sporządzanych w recepturze, które przygotowuje się poprzez roztarcie tabletki doustnej i wkręcenie jej do podłoża maściowego. W tej sposób uzyskuje się między innymi maści z diltiazemem stosowane w szczelinie odbytu. Diltiazem przyjmowany doustnie stosuje się w chorobach serca i nadciśnieniu.
• U innej płci niż ta, dla której adresowany jest dany lek. W ten sposób stosuje się na przykład klomifen u mężczyzn w celu podniesienia poziomu testosteronu. U kobiet klomifen (np. Clostilbegyt) jest stosowany w leczeniu niepłodności spowodowanej brakiem owulacji.
• Pomimo przeciwwskazań dotyczących na przykład wieku pacjenta. Ta sytuacja szeroko dotyczy stosowania leków u dzieci. Przykładem będzie stosowanie w tej grupie pacjentów leków z kandesartanem (w nadciśnieniu i chorobach nerek), doksazosyną (w chorobach nerek i dysfunkcji pęcherza) czy omeprazolem (w zapaleniu błony śluzowej żołądka).
• Zastosowanie preparatu w innym stadium choroby, niż zalecany. Będzie to na przykład podanie leku na początkowym etapie choroby, pomimo, iż lek jest przeznaczony do stosowania w stanach ciężkich.

Kiedy lekarz może zlecić leczenie off-label?

Główną przesłanką do zastosowanie leku poza wskazaniami jest oporność choroby na standardowe leczenie i brak poprawy po zastosowaniu innych leków. W niektórych przypadkach np. u dzieci, może po prostu nie być żadnego leku, który byłby zarejestrowany dla tej grupy chorych.

Jakie leki mogą być stosowane poza zarejestrowanymi wskazaniami?

Stosowanie leków „off-label” ma miejsce we wszystkich dziedzinach medycyny, ale jest szczególnie częste jest w tych jej obszarach, gdzie trudno jest przeprowadzić badania leku na ludziach. Należą do nich pediatria, onkologia, położnictwo, dermatologia, intensywna terapia czy psychiatria.

Trudność wynika z wątpliwości etycznych, dotyczących zasadności narażania pewnych szczególnych grup pacjentów (dzieci, kobiety w ciąży, osoby ciężko chore) na udział w badaniu, które zawsze niesie za sobą pewne ryzyko i niepewność. Przykładowo kobiety ciężarne są wykluczone z badań klinicznych, jeżeli lek nie jest przeznaczony do stosowania w trakcie ciąży. Potencjalne ryzyko negatywnego wpływu na płód jest bowiem zbyt duże. Trudność może także sprawiać zebranie odpowiednio licznej grupy ochotników, którzy muszą na udział w badaniu wyrazić świadomą zgodę.

Czy leczenie off-label jest bezpieczne?

W przypadku zastosowania leku niezgodnie ze wskazaniami, ryzyko towarzyszące leczeniu może być wyższe. Może tak być w szczególności, jeśli jest ono oparte ma mniejszej ilości udokumentowanych faktów, a co za tym idzie - jest mniej przewidywalne. W trakcie takiego leczenia mogą na przykład pojawić się niespodziewane i nieznane działania niepożądane.

Jednak w wielu przypadkach terapia off-label danym lekiem ma bardzo solidne podstawy i nie niesie ryzyka większego niż przy standardowym stosowaniu.

Pamiętaj, że prawo do informacji jest jednym z nieodzownych praw pacjenta. Lekarz przepisując Ci lek poza zarejestrowanymi wskazaniami, powinien wyjaśnić, dlaczego tak postępuje i jakie mogą pojawić się dodatkowe zagrożenia podczas terapii.

Czy przepisanie leku off-label jest legalne?

Stosowanie leków off-label jest dopuszczalne i wbrew pozorom dosyć powszechne. Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty stanowi, że „lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej”. Swobodę wyboru metody postępowania daje lekarzowi także Kodeks Etyki Lekarskiej, a deklaracja helsińska upoważnia go do zastosowania interwencji o nieudowodnionej skuteczności, jeśli daje ono nadzieję na „ratowanie życia, przywrócenie zdrowia lub przyniesienie ulgi”.

Odniesienia do stosowania leków off-label można także znaleźć w ustawie refundacyjnej, prawie farmaceutycznym i przepisach wspólnotowych. Prawo do leczenia zgodnego z aktualną wiedzą medyczną gwarantuje pacjentom ustawą o prawach pacjenta.

Nie jest natomiast legalne i dopuszczalne posługiwanie się metodami, które są naukowo uznane za szkodliwe lub bezwartościowe albo nie zostały w ogóle naukowo zweryfikowane. W ogólnym ujęciu - stosowanie leków off label jest legalne, jeśli jest etyczne.

Skąd wiadomo, jakie są oficjalne zalecenia dla danego leku?

Jako pacjent najważniejsze zatwierdzone informacje o leku dotyczące wskazań, przeciwwskazań, ostrzeżeń i zalecanego dawkowania, znajdziesz w ulotce przylekowej. Dla pracowników fachowców przeznaczona jest natomiast tak zwana Charakterystyka Produktu Leczniczego (ChPL). Jest to dokument przedkładany podczas rejestracji leku, który zawiera między innymi jego wskazania do stosowania oraz informacje o sposobie użycia.

Dlaczego ulotki nie są uaktualniane o wskazania „off-label”?

Bardzo często wiedza o najskuteczniejszym w danej sytuacji sposobie leczenia wyprzedza decyzje administracyjne o umieszczeniu nowych wskazań w dokumentacji leków. Procedura uzyskania nowego wskazania dla danego specyfiku jest długotrwała i kosztowna. Dlatego niejednokrotnie producent nie uzupełnia natychmiast dokumentacji np. o możliwość zastosowania leku u dzieci czy kobiet w ciąży, pomimo wiarygodnych i licznych doniesień, że jest on w tej grupie bezpieczny i skuteczny.

Czy leczenie off-label to rodzaj eksperymentu?

Stosowanie leku poza zarejestrowanymi wskazaniami może być zakwalifikowane jako eksperyment medyczny, jeśli lekarz u pacjenta chce zastosować całkowicie nową lub tylko częściowo wypróbowaną metodę leczenia. Jego prowadzenie jest obwarowane dodatkowymi wymogami i warunkami - między innymi pisemną zgodą osoby poddawanej procedurze czy zgodą specjalnej komisji bioetycznej.

Czy leczenie off-label jest refundowane?

Leki stosowane poza zarejestrowanymi wskazaniami mogą być refundowane, jeśli taki zapis pojawi się w obwieszczeniu refundacyjnym. Przykładowo:

• Kwas walproinowy (np. Convulex, Depakine Chrono) wskazany w jest padaczce, ale może być i jest stosowany oraz refundowany w neuralgii lub neuropatii w obrębie twarzy.
• Amlodypina (np. Adipine, Agen) jest szeroko stosowana jako lek krążeniowy, można jednak wykupić leki z tym związkiem ze zniżką, jeśli zostaną przepisane w przypadku objawu Raynauda (napadowe blednięcie, a następnie czerwienienie skóry palców) związane ze skurczem tętnic związanego z twardziną układową.
• Arypiprazol (np. Abilify, Aribit) mogą kupić z refundacją pacjenci cierpiący na schizofrenię czy chorobę afektywną dwubiegunową, ale dopłata ze strony państwa będzie miała miejsce także we wskazaniu pozarejestracyjnym, jakim jest zespół Tourette'a (tiki ruchowe i głosowe, z których najbardziej znana jest koprolalia - przymus wypowiadania nieprzyzwoitych słów lub przekleństw).
• Gabapentyna (np. Gabapentin Teva, Neurontin) - jest refundowana w padaczce, ale także w przypadku bólu, nawet jeśli jego rodzaj czy pochodzenie nie zostały opisane w dokumentacji leku w celu leczenia wspomagającego u chorych na nowotwory.

Skąd wiadomo, że lek off-label jest w danym przypadku właściwy?

Lekarz przepisując lek w sposób niezgodny z dokumentacją będzie kierował się aktualnymi i wiarygodnymi publikacjami naukowymi (takimi jak podręczniki, wyniki badań klinicznych, artykuły w recenzowanych czasopismach), standardami i wytycznymi towarzystw naukowych czy rekomendacjami konsultantów z danej dziedziny medycyny. Może także opierać się na własnym najlepszym doświadczeniu i praktyce klinicznej.

Czy mogę sam zastosować leki w inny sposób niż opisany w ulotce?

Nie należy samodzielnie podejmować decyzji o stosowaniu leku inaczej, niż podaje to ulotka. Podobnie nie należy stosować lekarstw, które zostały przepisane innym osobom, nawet przy podobnych dolegliwościach.

Czy w COVID-19 stosuje się leczenie off-label?

Farmakoterapia COVID-19 to dobry przykład schorzenia, w którym leczenie poza zarejestrowanymi wskazaniami jest szeroko praktykowane. Wynika to przede wszystkim z faktu, że SARS-CoV-2 to nowy drobnoustrój. W momencie wybuchu pandemii świat medycyny nie dysponował żadnymi lekami przeciwwirusowymi, które ukierunkowane byłoby konkretnie na ten patogen. Oprócz podjęcia prac nad stworzeniem takich leków (między innymi przeciwciał monoklonalnych) oraz szczepionki, podjęto więc badania nad wykorzystaniem już dostępnych preparatów, które wytypowano jako potencjalnie skuteczne w zwalczaniu koronawirusa. Czytaj więcej: Koronawirus - kiedy będzie lek i szczepionka?

Szeroko zakrojone próby kliniczne (np. badanie Solidarity czy Recovery), spowodowały, że niektóre produkty lecznicze takie jak remdesivir (np. Veklury) czy przeciwzapalny i immunosupresyjny deksametazon zyskały aprobatę w terapii COVID-19.

W przypadku wielu innych leków nie ma jednak jeszcze jednoznacznych wyników z dobrze zaprojektowanych badań. Są doniesienia o możliwej skuteczności iwermektyny (leku przeciwpasożytniczego), kolchicyny (stosowanej w terapii dny moczanowej) czy plitydepsyny (substancji stosowanej w szpiczaku mnogim).

W Polsce lekiem, który wzbudził pod tym względem wiele emocji jest amantadyna (np. Viregyt-K, Amantix), która standardowo stosowana jest w chorobie Parkinsona. Oglądaj nagranie: Viregyt-K, czyli amantadyna. Co to za lek? Czy pomaga leczyć COVID-19? Wyniki odpowiednio przeprowadzonych badań poznamy za kilka tygodni. Agencja Badań Medycznych w odpowiedzi na zlecenie Ministerstwa Zdrowia sfinansowała badanie dotyczące zastosowanie amantadyny w zapobieganiu progresji i leczeniu objawów COVID-19. Projekt będzie realizować siedem ośrodków w kraju.