Zderzenie z trzecią falą epidemii nasuwa myśl: co będzie, jeśli się zarażę i będę musiał walczyć z COVID-19 o każdy oddech? Jak pomogę bliskiej osobie? Media codziennie donoszą o pacjentach, którym publiczna ochrona zdrowia nie była w stanie udzielić szybkiej pomocy. Z myślą o przetrwaniu w trudnej chwili, pacjenci biorą sprawy w swoje ręce: kupowane są pulsoksymetry, rośnie także gwałtownie zainteresowanie tlenem medycznym.
W związku z dynamicznym rozwojem pandemii SARS-CoV-2 i doniesieniami o braku wolnych łóżek w szpitalach, zaobserwowaliśmy zwiększone zainteresowanie pacjentów preparatami mającymi na celu poprawę komfortu oddychania przy duszności towarzyszącej COVID-19. Pacjenci poszukują źródła tlenu, którego mogliby użyć w razie potrzeby w warunkach domowych.
W ciągu ostatnich dni przestała być dostępna możliwość wypożyczania koncentratorów tlenu, na serwisach aukcyjnych widać początki spekulacji produktami z tlenem (puszki tlenowe) i wydłużenie czas dostaw do kilku tygodni, a apteki zgłaszają wzrost zainteresowania pulsoksymetrami.
Pacjenci powinni jednak przede wszystkim nie zwlekać z zwróceniem się o pomoc, gdy jest potrzebna.
Kiedy jechać do szpitala?
Pacjenci zakażeni koronawirusem, którzy przechodzą infekcję łagodnie (skąpoobjawowo) lub wręcz bez objawów, nie wymagają pobytu w szpitalu. Wówczas na ogół nie jest konieczna żadna terapia. W przypadku wystąpienia gorączki możesz przyjąć leki przeciwgorączkowe, takie jak paracetamol czy ibuprofen. Zalecany jest także odpoczynek i doustne nawodnienie.
Wskazane jest również monitorowanie stanu zdrowia i nadzór lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarz rodzinny pozostając z Tobą w kontakcie zdecyduje, czy i w którym momencie powinieneś udać się do lecznicy. Do podjęcia decyzji o konieczności hospitalizacji pomocna może być skala CRB-65. Jest to skala medyczna pozwalająca na oszacowanie ciężkości pozaszpitalnego zapalenia płuc u pacjentów przebywających w domu. W ocenie pod uwagę bierze się występowanie następujących czynników ryzyka:
- pojawienie się zaburzeń świadomości
- częstotliwość oddechów równa lub większa niż 30 na minutę (u zdrowego dorosłego częstość oddechów w spoczynku wynosi mniej więcej od 16 do 20 na minutę)
- ciśnienie tętnicze równe lub niższe niż 90/60 mmHg
- wiek pacjenta powyżej 65 lat
Za spełnienie każdego z powyższych kryteriów przyznaje się jeden punkt. W przypadku uzyskania dwóch punktów lekarz może rozważać skierowanie Cię do szpitala, a w przypadku spełnienia 3 lub 4 punktów takie skierowanie jest konieczne.
Skala ta ma być także wykorzystywana do oceny stanu pacjenta już hospitalizowanego, jako podstawa rozliczeń finansowych z NFZ za pobyt chorego na oddziale. Warto jednak zauważyć, że nie uwzględnia ona w ogóle parametrów takich jak nasilenie duszności czy konieczność podania pacjentowi tlenu. Tymczasem w przypadku COVID-19 wydają się one najlepiej oddawać ciężkość przebiegu choroby.
Przebywając w izolacji domowej można i warto sprawdzać systematycznie temperaturę ciała oraz wymienione powyżej parametry, takie jak liczba oddechów na minutę (wystarczy je policzyć) czy ciśnienie krwi (będziesz potrzebować ciśnieniomierza).
Zwykły kaszel czy duszność? Rola pulsoksymetru
Jeśli jednak pojawią się już problemy z oddechem, to w przypadku COVID-19 pacjenci lub ich opiekunowie mogą mieć trudność z określeniem, na ile poważne są odczuwane przez chorego dolegliwości. Istotnym parametrem świadczącym o wydolności płuc jest nasycenie, czyli inaczej saturacja krwi tlenem. Gdy saturacja spada, mogą pojawić się duszności i problemy z oddychaniem.
To tutaj przydatny jest pulsoksymetr (zobacz Pulsoksymetry dostępne w aptekach), którym można zmierzyć ten parametr. Jego wykorzystanie w opiece ambulatoryjnej (pozaszpitalnej) przewidują między innymi wytyczne brytyjskie (czytaj więcej: Pulse oximetry to detect early deterioration of patients with COVID-19 in primary and community care settings). W Polsce, zgodnie z zaleceniami Agencji Oceny Technologii Medycznej i Taryfikacji pulsoksymetrię u osób hospitalizowanych z powodu COVID-19 należy przeprowadzać 2–3 razy na dobę. Natomiast u pacjentów przebywających w domu, zgodnie z wytycznymi (czytaj więcej: Zalecenia diagnostyki i terapii zakażeń SARS-CoV-2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych), proponowane jest wdrożenie systemu alarmowania zdalnego lekarzy rodzinnych i/lub ratownictwa z wykorzystaniem pulsoksymetrów.
Takie rozwiązanie zostało wprowadzone - powstał program Domowej Opieki Medycznej (DOM) mający na celu zdalne monitorowanie stanu zdrowia pacjentów, który wykorzystuje pulsoksymetr jako urządzenie diagnostyczne przekazujące i monitorujące dane za pomocą aplikacji PulsoCare. 30 października 2020 roku Minister Zdrowia poinformował, że "Każda osoba wskazana przez lekarza POZ, która ma dodatni wynik i jest skąpo lub bezobjawowa otrzyma pulsoksymetr, a jego zapisy będą analizowane przez specjalne centrum analizy".
Pulsoksymetr napalcowy lub nadgarstkowy ze względu na niewielkie rozmiary i prostą obsługę może być używany także w warunkach domowych. Pacjent chorujący w domu i posiadający pulsoksymetr może dołączyć pomiary SpO2 do innych obserwacji dotyczących swojego stanu zdrowia, w szczególności w przypadku telekonsultacji, kiedy wynik pomiaru może zostać omówiony z lekarzem.
Wskaźnik saturacji - oznaczany symbolem SpO2 - wyrażany jest procentowo i nie powinien być niższy niż 95%. Oznacza to, że w momencie wykonania badania co najmniej 95% hemoglobiny powinno przenosić tlen do tkanek organizmu.
Warto jednak zaznaczyć, że o ile u zdrowej osoby wyjściowa saturacja może wynosić nawet 99%, to u pacjentów starszych, cierpiących na schorzenia płuc czy u palaczy, parametr ten może być już wstępnie obniżony (93-95%). Z niedotlenieniem organizmu mamy do czynienia, kiedy saturacja spadnie poniżej 90%.
Czy puszki z tlenem są przydatne i bezpieczne?
Myśl o nagłym pogorszeniu się choroby i trudnościach z oddechem może inspirować do zainteresowania łatwo (do tej pory) dostępnymi produktami zawierającymi tlen.
Tlen medyczny w sprayu przeznaczony jest przede wszystkim dla osób zdrowych. Może być stosowany, na przykład przez sportowców, aby zmniejszyć uczucie zmęczenia po wysiłku fizycznym, czy podczas górskiej wspinaczki, w celu zmniejszenia dyskomfortu oddychania. W takich sytuacjach wystarczy już kilka wdechów skoncentrowanego tlenu, aby poprawić funkcjonowanie układu oddechowego.
Puszka z tlenem może być także pomocna przy łagodzeniu objawów duszności towarzyszących przewlekłym chorobom płuc i serca. Ze względu na wygodną formę i małe rozmiary, spray może zastąpić koncentrator, czy butlę tlenową podczas wyjścia z domu. Należy jednak pamiętać, że puszka zawierająca 14 litrów skoncentrowanego tlenu wystarczy średnio jedynie na 10 minut ciągłego stosowania.
Tlenoterapii nie należy nadużywać i powinno się ją prowadzić pod kontrolą lekarza lub po konsultacji ze specjalistą. Nadmiernie zwiększenie zawartości tlenu w organizmie, może prowadzić, m.in. do zaburzenia funkcji układu nerwowego, przejawiającego się zaburzeniami widzenia, dezorientacją, drażliwością, a w krańcowych przypadkach nawet utratą przytomności i śpiączką.
„W niewydolności oddechowej związanej z zapaleniem płuc dochodzi do hipoksemii - zbyt niskiej zawartości tlenu we krwi tętniczej, co pobudza do pracy ośrodek oddechowy. Jednocześnie rozwija się hiperkapnia, czyli podwyższenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi. Jeśli pacjentowi w takim stanie podamy nagle tlen, to zatrzymamy pobudzanie ośrodka oddechowego przez hipoksję (stan niedotlenienia tkanek) i możemy spowodować zatrzymanie oddechu.” – wyjaśnia lekarz Albert Jeznach.
Zatem, nawet w duszności towarzyszącej zakażeniu COVID-19, stosowanie puszek z tlenem bez konsultacji z lekarzem jest ryzykowne i może przynieść skutek odwrotny od zamierzonego.
Czy warto mieć w domu koncentrator tlenu?
Do niedawna w sklepach medycznych można było wypożyczyć koncentrator tlenu, przydatny pacjentom z chorobami przewlekłymi, przebiegającymi z niewydolnością oddechową. Cena wypożyczenia, to średnio 150-200 zł za miesiąc. Obecnie, wraz z rozwojem pandemii koronawirusa SARS-CoV-2 i zwiększonym zainteresowaniem tego typu sprzętem, większość firm zaprzestała wypożyczania, oferując jedynie sprzedaż urządzeń, których cena oscyluje w granicach od 2 tysięcy do 10 tysięcy złotych.
Koncentrator może wspomóc oddychanie u pacjentów z dusznością. Tlenoterapia z wykorzystaniem koncentratora lub butli z tlenem, wskazana jest, jeśli ciśnienie parcjalne tlenu we krwi oscyluje na poziomie poniżej 60 mmHg, natomiast ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla jest większe niż 45 mmHg.
Tak jak w przypadku puszek z tlenem, zasadność zastosowania koncentratora powinna być skonsultowana z lekarzem. Oprócz gazometrii i pulsoksymetrii, przed użyciem koncentratora lekarz może zlecić wykonanie badań, takich jak, EKG, RTG klatki piersiowej. Chociaż samo uruchomienie i korzystanie z koncentratora nie jest trudne, to tlenoterapia powinna być prowadzona zgodnie z zaleceniami specjalisty, który określi odpowiedni przepływ tlenu w litrach na minutę i wskaże, jak długo i z jaką częstotliwością pacjent może korzystać z koncentratora.
Należy zwrócić uwagę, że leczenie ciężkich postaci COVID-19, kiedy pacjent ma już duszności i problemy z oddychaniem, powinno odbywać się w szpitalu przy użyciu profesjonalnego sprzętu i pod opieką personelu medycznego. I choć kupowanie koncentratora „na zapas” nie wydaje się zasadne, może być on przydatny pacjentom po opuszczeniu szpitala, u których po przebytym ciężkim zakażeniu koronawirusem doszło do istotnego uszkodzenia płuc i trwałej niewydolności oddechowej. Czytaj więcej: Co po COVID-19: rehabilitacja płuc, trenażery oddechu oraz Co po COVID-19: powikłania.
W zaleceniach dotyczących postępowania u osób z chorobą COVID-19 leczonych w domu, tlenoterapia na własną rękę jest przeciwwskazana. Zgodnie z tym dokumentem: "Nie zaleca się stosowania tlenoterapii domowej w ostrej fazie choroby w związku z ryzykiem gwałtownego pogorszenia zagrażającego życiu. Konieczność stosowania tlenoterapii w leczeniu COVID-19 stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji. Pacjent z chorobą COVID-19, u którego pojawia się niewydolność oddechowa wymagająca stosowania tlenoterapii, wymaga niezwłocznego leczenia w warunkach szpitalnych. Tlenoterapia domowa jest powszechnie stosowana w leczeniu pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową, lecz nie może być stosowana w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej. Pojawienie się ostrej niewydolności oddechowej świadczy o postępie choroby i groźbie bardzo szybkiego pogorszenia, mogącego prowadzić do bezpośredniego zagrożenia życia. Dodatkowo, zastosowanie tlenoterapii w domu może spowodować opóźnienie w dotarciu pacjenta do szpitala, przez co pacjent traci szansę na otrzymanie leczenia wymagającego zastosowania w pierwszych dobach choroby COVID-19 o ciężkim przebiegu (5-8 dni od wystąpienia objawów)".
Uwaga - tlen stwarza zagrożenie pożarem!
Pamiętaj o ryzyko, jakie generuje posiadanie źródła tlenu. W jego pobliżu zakazane jest stosowanie otwartego płomienia czy sprzętów elektrycznych mogących wytwarzać iskry. Niewskazane jest także stosowanie kremów i żeli na bazie węglowodorów, ponieważ mogą one w razie wypadku podtrzymywać palenie. W przypadku atmosfery wzbogaconej w tlen (zawartość tlenu w powietrzu powyżej 23,5%), istnieje także możliwość wysycenia tym pierwiastkiem odzieży czy pościeli, co sprawia, że one również stają się łatwopalne. W pomieszczeniach, w których używane są źródła tlenu powinna w sposób prawidłowy działać wentylacja, wskazane jest także ich regularne wietrzenie.
W jaki sposób jest podawany tlen w szpitalu?
Tlen w szpitalu najczęściej dostarczany jest poprzez sieć gazów medycznych, a przy łóżkach pacjentów znajdują się specjalne gniazda służące do pobierania tlenu z instalacji centralnej. Istnieje co najmniej kilka metod dostarczenia tlenu do dróg oddechowych pacjenta.
Tlenoterapia bierna - dla pacjentów oddychających samodzielnie
Tlenoterapia bierna dotyczy tych chorych, którzy samodzielnie oddychają i siłą własnego oddechu są w stanie wdychać tlen. Dobór tak zwanego interfejsu, czyli sposobu podawania gazu w tej metodzie uzależniony jest od tego, jaki poziom natlenowania krwi ma być osiągnięty i jaka jest tolerancja pacjenta. Tlen podaje się za pomocą cewnika do nosa (poprzez tak zwane "wąsy"), prostą maseczkę tlenową, maskę Venturiego (z regulacją stężenia) lub za pomocą maski z tak zwanym rezerwuarem - workiem oddechowym. Każda z tych metod umożliwia coraz większy przepływu gazu mierzony w litrach na minutę oraz coraz wyższą zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej.
Jak działa respirator?
W tak zwanej tlenoterapii czynnej tlen wtłaczany jest do dróg oddechowych pacjenta. Oddech ten jest wymuszony, dlatego zwany jest oddechem zastępczym. Na tej zasadzie działa respirator - wytwarza dodatnie ciśnienie gazu i wprowadza mechanicznie powietrze do płuc pacjenta. Respirator to maszyna, która całkowicie lub częściowo wykonuje czynność oddechową za człowieka.
Respirator może posłużyć do techniki zwanej nieinwazyjną wentylacją (NIW), co oznacza podawanie tlenu pod dodatnim ciśnieniem, ale bez konieczności intubacji. W tej metodzie stosuje się maskę zakrywającą usta i nos, maskę pełnotwarzową (zasłaniającą także oczy) oraz hełm.
U najciężej chorych wymagane jest połączenie człowieka i aparatury poprzez wytworzenie dostępu do dróg oddechowych - najczęściej poprzez założenie rurki intubacyjnej, która wprowadzona do tchawicy zapewnia szczelne i bezpieczne zespolenie z respiratorem.
Procedura jest inwazyjna, trudna dla lekarza i bardzo nieprzyjemna dla pacjenta. Aby bezpiecznie wsunąć rurkę intubacyjną, konieczne jest podanie leków anestetycznych (znieczulających) oraz zwiotczających mięśnie szkieletowe.
Pacjenci już podłączeni do respiratora na ogół wymagają także wprowadzenia w rodzaj śpiączki farmakologicznej (fachowo zwany analgosedacją), co ułatwia kontrolę nad przebiegiem oddechu zastępczego. Własna aktywność oddechowa pacjenta może być wręcz dla niego niebezpieczna, ponieważ fizjologicznym odruchem jest niejako "walka" z maszyną. W analgosedacji stosowane są leki uspokajające, nasenne i przeciwbólowe.
Dla pacjentów ten rodzaj znieczulenia jest korzystny, ponieważ podłączenie do respiratora jest ciężkim przeżyciem psychicznym i fizycznym. Pacjent nie jest w stanie samodzielnie wykonać właściwie żadnej czynności, jest unieruchomiony i zdany całkowicie na pomoc innych, podłączony do aparatury.
Czym jest wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa?
Tak zwana wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa (WTD) polega na podawaniu poprzez nozdrza dużego przepływu powietrza wzbogaconego w tlen, które jest maksymalnie wysycone parą wodną i ogrzane do temperatury ciała. Jest to metoda pomiędzy tlenoterapią czynną i bierną. Ta technika jest często stosowana u pacjentów z ciężką dusznością w przebiegu COVID-19.
Jak działa ECMO?
ECMO, czyli pozaustrojowe utlenowanie krwi (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation), jest to metoda polegająca na nasyceniu krwi tlenem i usunięciu z niej dwutlenku węgla poza ustrojem chorego. Krew jest pobierana od pacjenta, kierowana do oksygenatora, w którym następuje wymiana gazowa, a następnie zwracana do układu żylnego.
ECMO jest rodzajem protezy płuca, zastępuje jego funkcję i pomimo, że jest to technika inwazyjna, trudna i o dużym ryzyku, wykorzystuje się ją, kiedy inne metody zawiodły lub nie mogą być zastosowane ze względu na rozległość uszkodzeń układu oddechowego. ECMO odciąża płuca i pozwala zyskać czas na regenerację tkanki płucnej.
W ostatnim czasie media podawały informację o pacjencie Górnośląskiego Centrum Medycznego w Katowicach, który trafił do szpitala w listopadzie 2020 roku. Spędził w nim 122 dni, z czego przez 68 dni jego płuca zastępowało ECMO. Pacjent w połowie lutego odzyskał świadomość i obecnie znajduje się już w domu. Czeka go jednak długa rehabilitacja.